压力波冲击下，低压各级隔板级间最大压差均为设计压差的10倍以上。
通过对低压铸铁隔铁破坏性试验结果表明，导叶屈服时的加载力约为设计压差的6．5倍；隔板损坏时的加载力约为设计压差的10倍，试验与计算结果相一致。因此，低压缸铸铁隔板的碎裂损坏，使静、动部件严重碰磨，机组发生强烈振动，是转子断裂、轴系破坏的主要原因。
3．运行人员缺乏正确的判断能力，是偶发中压缸瞬时进人大量蒸气特殊工况的主要原因之一。
    齿型联轴器的失效，导致转速失去监测、调节系统失控，中压缸瞬时进入大量蒸气特殊工况，这种情况在国内从未发生过，现场运行人员对此缺乏正确的判断能力，对转速表的异常指示没能做出全面的综合分析，运行人员认为“无异常”，仍按正常操作程序进行起动，是发生中、低压缸瞬时进入大量蒸汽特殊工况的条件之一。
六．事故性质和责任分析
    1．齿型联轴器的失效是事故的起因。由于齿型联轴器质量低劣，材料处理工艺不合格及错用，导致齿牙严重磨损、折断、变形损伤，造成齿型联轴器低寿命失效，使主油泵轴与汽轮机主轴脱开，导致发电机跳闸、机组甩负荷、转速失去监测、调节系统失控。因而制造厂家哈尔滨市汽轮机辅机工业总公司对此负主要责任。　
    2．阜新发电有限责任公司对齿型联轴器的失效，导致转速失去监测、调节系统失控未能做出正确判断，对机组的再次启动应负直接责任。阜新发电有限责任公司，厂、分厂、生技处、安监处、值长组等相关领导应负领导责任；当班值长、单元长、汽机班长、汽机司机对启动应分别负指挥、操作的直接责任。
    3．设计、制造、运行单位对这种特殊工况的产生条件研究不够，未能在现有技术水平上加以避免，从而发生隔板损坏、进而导致轴系破坏的严重后果，应承担一定的责任
事故性质：阜新发电有限公司“8·19”轴系损坏事故是一起由设备质量、技术等综合原因偶合引发的重大责任事故。
七．暴露问题
    1．通过实际测量、解剖检查等表明，低压缸隔板大部分导叶插入深度不够或浇铸接合不好，尤为突出的是浇铸的静叶销钉充满度不好，降低了导叶与隔板和外环的连接强度，在事故中使导叶从叶根或叶顶处拔出、脱落。
    2．中压转子表面存在加工缺陷和早期裂纹，导致应力集中，材料的抗疲劳能力及寿命大幅度降低，在机组异常工况下极易损坏，存在隐患。
    3．汽机运行规程不严密。对齿形联轴器损坏脱开，导致转速失去监测、调节系统失控，从现象到判断处理，没有明确规定，使运行人员只能凭个人分析去处理。
    4．培训工作不扎实，没有突出岗位培训的特点，缺乏相应的专业技术内容。造成运行人员经验不足，在紧急故障情况下应变能力差，综合分析、判断能力不够。
八．防范措施
    1．齿型联轴器是汽轮机极为重要的部件，其磨损现象在国内较为普遍，对其设计、制造质量必须高度重视。要认真总结设计中的问题，严格控制制造、加工质量；应有防止内齿套筒相对位移过大的措施，进一步改善齿的润滑状况；严禁错用材料、严格规范材料的处理工艺。确保齿型联轴器使用的安全性、可靠性。
    2．加强备品配件的质量管理工作。按标准认真检验各项指标，严把备品配件及设备质量关，防止不合格的备品备件进厂，进而保证备品备件的安全可靠性。
    3．铸铁隔板在国产200MW机组上被广泛使用，其制造、加工工艺要求较高，尤其是导叶的插入深度、浇铸结合的程度以及设计的型线等，一般较难控制，在正常运行中虽未发生过大的问题，但在异常工况下极易损坏，为提高运行的安全性和经济性，建议今后制造厂在新制机组时考虑将铸铁隔板改为焊接隔板，以提高抗冲击能力。
    4．加强技术培训，提高人员素质。人员素质与生产和技术的发展水平不相适应是普遍现象，尤其是青工较多、经验不足的现状。要加强人员的岗位技术培训，建立严格的技术考核制度，提高运行人员对一般事故和特殊事故的判断、应变能力和水平。
    5．加强技术管理、杜绝事故隐患。设备的健康水平是保证机组安全运行的先决条件，无论大小缺陷均要查明原因，及时消除，决不可放过。要对200MW机组的齿形联轴器进行一次全面的检查，发现问题及时处理。按规定认真完成金属监督要求，对汽轮发电机转子进行金属检查。
    6．完善运行规程。对现有200MW机组的运行、检修规程进行全面的审查，结合设备、系统的实际情况加以充实完善。如主油泵标高、低油压保护联动值、再热器压力的控制要求等，应进行深入研究，纳入规程。要针对电、液并存调节系统易发生的故障，编进运行规程的事故处理章节，以使运行、检修人员操作有章法、判断有依据。
    7．就地增设在主轴侧取信号源的转速表，便于运行人员在冲转升速及事故处理过程的对照和分析。
九．对有关人员处理的建议
    根据调查组对运行环节各岗位责任的调查及哈汽方面对制造环节各部门及岗位责任的认定，对有关人员提出的处理意见如下。
1．对制造厂方面人员的处理意见
    张志达，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司质量检查处检查员。对不合格产品出厂未能把 关，工作严重失职，建议给予解除聘用并罚款500元处分。
    张连杰，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司质量检查处处长。对产品质量管理监督不力，工作失职，建议给予免去质量检查处处长职务并罚款500元处分。
    关铁成，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司主管副总经理，对不合格产品的制造及出厂负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
    刘秋敏，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司主油泵齿型联轴器加工制造项目负责人，对不合格产品的生产负有直接责任，建议给予严重警告并罚款1000元的处分。
    崔德好，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司总经理，对不合格产品的生产销售负有领导责任，建议给予通报批评并罚款1000元的处分。
2．对运行方面人员的处理意见
    李在刚，汽机运行班长，在机组跳闸后，接到单元长可以挂闸、保持转速命令，未能认真分析机组跳闸原因，仍按正常操作程序启动机组，在电调挂闸不成功的情况下又未分析电调挂不上的原因，切液调挂闸保持转速，对转速变化不大又未引起重视，负机组启动操作的直接责任。根据国家电力公司《安全生产奖惩规定(试行)》第11条第2款并结合此次事故的具体情况，建议给予开除厂籍，留厂查看二年处分。
    梁守国，单元长，在机组跳闸后未能组织运行人员认真全面分析出机组跳闸原因，因而向上汇报“无异常”，并按正常程序下令起机：对电调挂闸不成功未认真分析，下令切液调挂闸，负机组启动操作的直接指挥责任。根据国家电力公司《安全生产奖惩规定(试行)》第1l条第2款并结合此次事故的具体情况，建议给予开除厂籍，留厂查看一年处分。
刘贺林，汽林司机，负责监盘定位。在机组跳闸后未能全面分析跳闸原因，切液调挂闸保持转速，对转速变化不大的异常又未引起重视，负机组启动室内操作的直接责任。根据国家电力公司《安全生产奖惩规定(试行)》第11条第2款并结合此次事故的具体情况，建议给予开除厂籍，留厂查看一年处分。
    胡子军，值长，值班总负责人，在机组跳闸后单元长汇报未发现异常情况下，没有令单元长继续查找事故跳闸原因，下令挂闸保持转速，负机组启动操作的指挥责任。根据国家电力公司《安全生产奖惩规定(试行)》第11条第3款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政降一级处分。
    李明智，发电一分厂厂长，对汽机运行人员培训工作抓的不细，事故预想和反事故演习工作抓得不实，对齿型联轴器失效的现象和事故处理未编人运行规程负有责任，对这次事故负有生产管理、技术培训和规程编制不严的直接领导责任。根据国家电力公司《安全生产奖惩规定(试行)》第11条第3款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政降一级处分。
    赵晓明，发电一分厂副厂长，对汽机运行人员培训工作抓的不细，事故预想和反事故演习工作抓的不实，对齿型联轴器失效的现象和事故处理未编入运行规程负有审查责任，对这次事故负有生产管理，技术培训和规程编制不严的直接领导责任。根据国家电力公司《安全生产奖惩规定(试行)》第11条第3款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政降一级处分。
    彭凯，发电一分厂汽机运行专工，对汽机运行人员的培训工作抓的不细、不严，负技术管理责任。根据国家电力公司《安全生产奖惩规定(试行)》第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。