2016 年6 月5 日13 时52 分左右，潍坊华浩农化有限公司水溶肥生产车间发生一起淹溺窒息事故，造成3 人死亡，直接经济损失约240 万元。

一、事故发生经过

2016 年6 月5 日14 时左右，操作工荣绍增打开上料泵，准备向1# 搅拌釜内进料，发现氨基酸原液不能从原料罐中抽出，于是爬到罐顶打开人孔盖察看罐内情况，并让处在地面的包装女工李军香找来一根竹竿递给他测量罐内液位（液位约40cm）。由于竹竿长度仅有2m 左右，荣绍增没能从人孔处探到罐底，交李军香将竹竿放回原处。李军香到车间外南院水管处冲洗竹竿下部（一小段沾有原液）后放下竹竿，洗完手后回到车间时发现荣绍增不在，于是爬到罐顶察看，发现人孔处有一绳子顺入罐内、荣绍增半倚在罐壁上，喊他抓住绳子时已无清醒回应，李军香随即大声呼救。

潍坊华浩农化有限公司“6·5”较大淹溺事故现场在车间外部北院进行装卸作业的季汝武、季书河听到呼救后，迅疾跑进车间爬到罐顶，在未佩戴任何防护装备的情况下，直接从人孔相继入罐施救。随后赶到的职工华德国看到了两人入罐，爬上罐顶从人孔发现人已倒在罐底，随即下到地面，卸开罐北端近底部的排空管法兰盖排液。期间，华德龙及于子建、王立伟（潍坊大救星生物科技有限公司业务人员）也从北院办公室赶到事故现场，于子建拨打了报警电话119 和120。消防和急救人员赶到现场，消防人员将3 人自罐内救出，荣绍增已无生命迹象，季汝武、季书河被送往医院，经抢救无效于当日

20 时40 分左右死亡。事故共造成3 人死亡。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

原料罐内缺氧，存在一氧化碳气体（缺氧和一氧化碳气体产生原因见事故原因技术分析报告），罐内存有高约0.4m 粘稠状液体物料，罐体发滑；荣绍增未进行氧浓度及有毒气体浓度检测，未佩戴个体防护用品，冒然进入原料罐，因缺氧晕倒，滑落入氨基酸原液中吸入过量液体窒息死亡；季汝武、季书河未佩戴个体防护用品，盲目进入罐内施救，因缺氧晕倒，滑落入氨基酸原液中吸入过量液体窒息死亡，导致事故后果扩大。

（二）间接原因

1.华浩农化公司违规生产。《肥料登记管理办法》（农业部令第32 号，农业部令第38 号修正）第五条规定，未经登记的肥料产品不得生产。山东省农业厅《省级肥料登记审批服务指南》规定，企业取得肥料登记审批，其产品的原料、生产工艺、生产场所对工人的保护措施等生产条件需综合审核通过。

华浩农化公司虽有五种肥料登记证，但明知大救星生物科技公司委托加工的大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥未进行肥料登记、各项生产条件未经综合审核，依然违规组织生产。

2.现场作业安全管理缺失。华浩农化公司未按照《密闭空间作业职业危害防护规范》（GBZ/T 205）、《缺氧危险作业安全规程》（GB8958）等标准要求，进行风险辨识，制定密闭空间和缺氧作业方面的管理制度和操作规程；作业现场没有符合要求的通风、检测、防护、照明等安全生产防护设施和个人防护用品；作业人员未经通风和检测进入原料罐；企业无密闭空间和缺氧作业方面的应急救援预案，导致事故发生后，现场作业人员盲目施救。

3.企业安全教育培训不到位。华浩农化公司未开展有效的安全教育培训，无安全生产教育和培训计划。员工安全意识差，缺乏必要的自我保护意识；安全知识缺乏，对生产过程和生产工艺有害因素认识不足；安全技能、应急救援能力差，遇到紧急情况，盲目施救，导致事故伤亡扩大。

（三）事故性质

经调查认定，潍坊华浩农化有限公司“6·5 较大淹溺窒息事故是一起生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）移交司法机关处理人员

华德龙，华浩农化公司主要负责人，是企业安全生产责任第一人，未依法履行安全生产管理职责，安全生产责任制不落实，安全生产规章制度和操作规程不健全，开展本企业安全生产教育和培训计划不到位，未认真督促、检查本企业的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，组织企业违规生产肥料，事故发生后，组织应急救援不当；对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，由司法机关依法处理。依据《安全生产法》第九十二条之规定，由潍城区安监局对其处以上一年年收入40% 的罚款。

（二）对有关单位和人员的处罚、处理

1.华浩农化公司。企业安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度和操作规程不健全；无安全生产教育和培训计划，未开展有效的安全教育培训；明知大救星生物科技公司委托加工的大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥未进行肥料登记、各项生产条件未经综合审核，但依然违规组织生产；现场作业安全管理缺失；无密闭空间和缺氧作业方面的应急救援预案，事故发生后，盲目施救，导致事故伤亡扩大。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，由潍城区安监局对其处以70 万元罚款。

2.由潍城区农业局对大救星生物科技公司假冒华浩农化公司的农肥（2009）准字1324 号肥料登记证号行为依法处理，并对该公司大救星牌根救星、黄央救星、威震天、菌救星、壳力丰系列肥料的生产、销售行为进一步调查处理。