事故时间：2005年3月16日18时45分左右

事故类别：淹溺

事故经过：

2005年3月16日7时30分，马钢股份公司第一钢轧总厂热轧分厂水处理车间机械点检作业长吴´´在点检班召开了班前会，布置工作任务，同时将机械点检作业区任务单及水处理车间工作联系单交给机械点检主操马´´，马´´找到运行作业区作业长王´´，王´´根据工作联系单要求签上“当天处理完成”意见，之后马´´返回点检班将作业区工作票和联系单交给各点检员。

8时40分左右，点检员宋´´电话告诉吴´´：2号平流池刮油刮渣机刮渣板钢丝绳断了一根，吴´´叫宋´´到现场再进行确认，10分钟后，综合作业区作业长陈´´拿着2号刮渣机检修工作联系单来找吴´´，吴´´在检修联系单上签了“立即处理”的意见，同时开出一张机械点检作业区任务单交给此时来到办公室汇报情况的点检员宋´´，吴´´、宋´´俩人到2号平流池，确认刮渣板一根钢丝绳断了，就打电话给陈´´，要他立即到2号平流池来，吴´´告诉陈´´：利用刮渣板上另一根钢丝绳能不能把刮渣板提起来，陈´´点动刮渣板控制按钮，提升刮渣板，因刮渣板限位限制，刮渣板始终没有抬到位，这时电器点检员郭´´来到2#平流池，陈´´叫郭´´把限位拆掉，郭´´看了一下限位开关，返身去拿工具，并与另外一名电器点检员杨´来到平流池，10时20分左右，限位拆完，点动按扭，仍不能将刮渣板提升到一定高度，于是大家商量下午再干。

13时左右，吴´´在点检班找到马´´，并告诉他“赶紧叫协力人员过来”，马钢机电公司马钢热轧分厂水处理车间协力保产组组长（四队钳工组组长）王´´接到马´´的通知，起重工周´´拿来四根钢丝绳（Ф6×37毫米），王´´带着钳工王´、温´´、周´´来到2号平流池，13时40分左右大家开始干活，周´´用钢丝绳将刮渣机（停在2#平流池南边）西头的两个吊耳穿上，王´´将东头的两个吊耳穿上（钢丝绳长约8米），钢丝穿好后，王´´把两根钢丝绳挂在行车的副钩上，周´´指挥马钢热扎分厂行车驾驶员陈´试吊，当刮渣机轮子离开轨道约45CM高度时，王´´、王´、马´´3人上到刮渣机的东头平台上，刮渣机继续往上吊，刮渣机离地面轨道约6米高度时，刮渣机刮渣板底部东头露出水面，行车大车向东移了约5米，西头的刮渣板仍在水里，王´´在刮渣板上系了一根钢丝绳，温´´上到行车顶部大梁上栓了一根钢丝绳挂上手拉葫芦后，王´´开始拉葫芦，将西头的刮渣板拉出水面。西头刮渣机刮渣板钢丝绳换好后，赵´´从池南面抓斗上爬到刮渣机平台上，约18时20分，刮渣板中间、东头钢丝绳全部换好。王´´卸手拉葫芦松开钢丝绳，行车大车往西移动，准备就位，并将行车主钩抓斗放到水底，王´´在池的东头拉栓刮板机上绳子调整位置，温´´在西头看刮渣机位置，周´´指挥行车落钩。18时45分左右，刮渣机离地面还有3米时，突然一声巨响（钢丝绳断绳），站在刮渣机平台上的赵´´、王´´、王´、马´´随刮渣机一起坠入平流池水中，赵´´、王´´、王´先后从池中浮出水面，并爬到池上，马´´一直没有上来，在场人员立即通知车间主任和书记，总厂、公司领导和有关部门人员立即赶到事故现场，组织抢救，约23时40分左右，将马´´（男，34岁）打捞上岸，已经死亡。

事故原因：

㈠、直接原因

起吊刮油刮渣机的钢丝绳在作业过程中突然断绳，致使刮渣机平台上作业人员与刮渣机一起坠落池中，是这起事故的直接原因。

㈡、间接原因

1、起吊刮渣机的钢丝绳选择不当，检查不细。

2、检修作业人员采用检修方法不当，未采取有效防范措施。

3、职工安全意识不强，现场的安全监督检查不力。

事故责任分析：

1、马钢机电公司热轧薄板厂水处理车间协力保产组在检修前未制定检修方案和安全措施，检修过程中违反了“起重机械安全操作规程”，选用的钢丝绳不当，检查不细，对这起事故负有重要责任。

2、马钢第一钢轧总厂热轧板分厂水处理车间主操马´´在配合协办单位检修中，违反了“起重作业安全操作规程”，对这起事故负有责任。

3、马钢第一钢轧总厂热轧分厂水处理车间在配合检修工作中，安全交底不细，对作业现场监督检查不力，对这起事故负有一定责任。

4、马钢机电公司四队对职工安全教育不够，对检修现场督促检查不力，对这起事故负有管理责任。

预防措施：

1、马钢机电安装公司、马钢第一钢轧总厂应认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，认真落实各级各类人员安全生产责任制，采取切实有效措施，确保安全生产。

2、检修前应制定检修方案及有针对性的安全措施，并认真落实。

3、加强对职工的安全教育培训，提高职工的安全意识和安全技术素质，作业人员应严格执行安全操作规程。

4、特种作业人员必须持有效操作证上岗。

5、加强对作业现场的安全监督检查，发现事故隐患及时整改。