作业阶段：设备安装作业

事故类型：淹溺

主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律

人员伤亡情况：死亡1人

一、事故概况

2008年×月×日，××挖泥船，在港区施工。驾驶台有船长张某和三副车某，值班水手蔡某、王某、雷某三人在甲板清理左耙头石头。耙头内充填着粘土混夹石头，在耙头下难以清除，于是雷某和王某就采用站在耙头上向下穿钢丝绳的方法，把耙头内的石头拉出。

当钢丝穿好后，雷某和王某爬到耙头上，站在冲耙齿的两条高压冲水管中间，雷某向驾驶台示意绞起耙头钢丝，于是驾驶台操纵人员开始绞起钢丝。当耙头下方套住石头的钢丝受力后，发出“轰”的一声巨响，船长发现左耙头与耙管接口处断开，耙头向下砸到了耙头平台与舷边栏杆上，整个平台被砸歪，耙头、舷边栏杆和耙头上的两名水手（王某和雷某）全部坠海。船长马上操左满舵，并把左舵角降到零；同时打开广播，拉响人落水警报，通知全船左舷又人落水，并打开两舷探照灯搜寻。其他船员听到巨响及广播后立即跑到左舷出事位置，抛下救生圈、救生衣进行施救。随后，马上报告项目部及当地海事交管中心，请求支援，并联系出事区域附近的船舶参加搜救。

驾驶台发现一名落水者，船长立即派大副及二副放右舷救生艇驶往落水者区域，同时驾驶台用探照灯联系并指引赶到的“××锚艇”协助救助落水者。王某被救起，其他船舶继续搜救雷某。

此时，在现场已有多艘施工船舶到达现场参加搜救，项目经理部的部分人员也随交通船等赶往现场。搜救范围扩大到9海里。

对此，项目部调整搜寻方案，安排潜水员在落水点下水探摸，安排2艘渔船在附近拖网，安排6艘辅助船舶昼夜搜寻，水上搜寻半径达到25海里。陆上人员沿海岸边搜寻80公里，沿途张贴寻人启事，并通知沿岸派出所和村委会协助搜寻。

第二天下午，一艘挖泥船找到溺水者雷某遗体。

二、事故原因分析

根据现场勘查情况以及对项目部、挖泥船有关人员调查取证，事故调查组认定事故原因主要有以下方面：

1、直接原因

挖泥船在清理耙头作业时，作业人员站在吊起的耙头上，耙头在起吊过程中断裂，作业人员随耙头落海溺水死亡，是这起事故的直接原因，也是主要原因。

2、间接原因

作业现场安全管理不到位，是发生事故的间接原因，具体体现在：

（1）作业人员安全意识淡薄，在清理耙头过程中，作业人员频繁攀爬耙头，并站在吊起的耙头上违章作业。

（2）厂家焊接耙管的焊接工艺与焊接质量存在缺陷，而挖泥船对耙管设备检查不到位，未能及时发现耙管焊缝存在的裂缝，埋下了安全隐患。

（3）耙管已使用14个月，作业过程中受泥、沙、石块的冲刷，内管壁和坡口不深的焊缝严重磨损，削弱了耙管强度。在这种情况下经常采用钢丝拉石头的方法清理耙头，超过耙管薄弱部位的屈服强度极限，加大了耙管上方焊接的裂纹。

三、事故责任分析及处理

1、雷某是清理耙头现场指挥者，疏忽大意，站在起吊的耙头上作业，违反了起重作业安全操作规程（起重物上禁止站人），发生意外造成死亡，对此起事故负有主要责任。由于雷某已经死亡，不追究其责任。

2、船舶领导对船员的安全教育不够，制止违章作业的态度不坚决，对船员在无防护栏的舷侧不穿救生衣，站在起吊的耙头上进行违章作业的行为监管不力，对事故的发生负有一定责任。

四、事故整改措施

在公司范围内进行事故通报，开展“安全为我，我要安全”为主题的专项安全活动。要求广大职工认真吸取事故教训，在任何时候对安全工作都不能存有侥幸心理、丝毫的疏忽和麻痹大意，要加强船舶基础管理，制定和完善各项操作规程，加大安全意识教育，提高员工安全操作技能，全面落实各项安全管理规章制度。

1、开展安全教育，加强个人安全防护意识和互相保护意识，提高员工执行安全管理规章制度、设备操作规程及安全措施的自觉性，坚决抵制不良的作业习惯。

2、加强对设备的检查，建立档案作好记录。特别是要加强对施工设备重要部位、关键环节等的安全检查，掌握设备的损耗周期，采取相应的预防措施，做好维护保养，及时消除隐患。

3、改善案基支持。对交由厂家加工修理的重要设备和关键部件，主管人员要向修理厂家技术交底，提出工艺、质量要求和质量验收方法，并做好过程监控和质量验收，保证产品质量。

4、重新对船舶耙头清理作业进行危险源辨识与风险评价，根据评价结果，进行装备改良，修改作业操作规程，完善安全控制措施。如：在甲板上做一个耙头承托的支座；在操作规程中增加“耙头清理作业人员不能站在吊起的耙头上、下面”等内容。

5、根据施工特点制定安全措施，做好施工安全技术交底工作。加强对施工现场的安全检查和监督，杜绝“三违”现象，确保作业安全。