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河南省济源市小浪底水库“6.22”特别重大沉船事故分析

  
评论: 更新日期:2011年05月24日

 2004年6月22日19时54分,河南省济源市小浪底明珠岛旅游开发有限公司所属的“明珠岛二号”客船在黄河小浪底水库距济源张岭码头5.3公里处倾覆,后于20时35分左右沉入水底,船上65名游客、3名导游和1名船员全部落水,造成20人死亡,22人失踪。
  
  一.事故经过
  
  2004年6月22日,河南省开封市兴化精细化工厂129名职工到济源市旅游,由事先联系的明珠岛旅行社接待进行游览活动。
  
  按照日程安排,兴化精细化工厂全体人员于当日16时左右到达小浪底水库北岸的济源桐树岭码头。当时已在附近岸坡船首抵岸的“明珠岛二号”客船搭载65名开封市兴化精细化工厂职工和3名导游后,即向预定游览航线开航。留下的64名开封市兴化精细化工厂职工和2名导游于16时45分乘“明珠岛一号”客船也沿相同路线航行,该船上还有另外1名散客和1名导游乘坐。此时天气晴好,有微风。
  
  17时30分左右,“明珠岛二号”抵达预定航线的折返点,开始返航。
  
  18时左右,返航途中的“明珠岛二号”与后出发的“明珠岛一号”相遇,左舷会船驶过。
  
  19时30分,“明珠岛二号”驾驶员李小会接到管理人员刘东武电话,要他减速等待后面的“明珠岛一号”。李小会将船速减至最低(约5公里/时)航行。此时水面开始起风,风力约3-4级。
  
  19时52分左右,在距离桐树岭码头约7公里处,“明珠岛一号”追上“明珠岛二号”,从其右舷超过,两船游客互相招手示意。此时一片强对流云从东南方向刮来,水面降雨界限分明,两船驾驶员都要求游客进入船舱,关闭窗户。
  
  19时54分左右,风雨中的“明珠岛二号”为将船舶转向迎风方向,驾驶员李小会向右打舵15度左右,同时将两车加到全速。在这个操作过程中,船舶迅速左倾,向左倾覆,船上69人落水。此后,在短时间内有31人从舱内逃出,爬上颠覆后仍在漂浮的船底,呼救待援。
  
  20时14分左右,一条铁皮渔船赶到事故地点,救走17名落水人员。剩余14人并加1名后来漂起的人员仍在船底上等待救援。
  
  20时34分左右,颠覆的船体右侧翻转,15人再次落水。20时35分左右,“明珠岛二号”沉没。
  
  20时40分左右,多艘救助船舶到达,救起11名落水人员(其中1人已经死亡),另外4人失踪(后证实死亡)。
  
  二.事故调查情况
  

  1.这起事故是一起责任事故。当地在没有必要的气象保证条件下开展水上游览,并在有关部门规定“禁航”时期出航,是造成“明珠岛二号”翻沉事故的前提条件。
  
  2.事故直接原因:违规出航遇风造成船舶倾覆。
  
  3.事故管理原因有:
  
  (1)当地在不具备必要的安全保障条件下,开展了小浪底水上游览项目。因为没有航行气象情况通报体系保证,库区水面航行船舶不能及时了解天气变化情况,无法预先采取安全措施,防止发生事故。
  
  (2)当地旅游管理混乱,有关“禁航”的文件没能传达到直接开展活动的各旅行社。
  
  (3)当地交通航运管理混乱,政府行政执法职能和企业经营管理行为没有划清,造成在利益驱动下不能严格执法,“禁航”期间实际没有停止水上游览活动。
  
  (4)当地水上事故应急救援体系不健全,反映迟缓,行动不及时,致使事故死亡人员增多。

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