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江苏创信教学设备科技有限公司“8·16”高处坠落一般事故调查报告

  来源:淮安区人民政府 
评论: 更新日期:2021年12月07日

区政府:

2021年8月16日18时左右,淮安区车桥镇江苏创信教学设备科技有限公司钢结构屋顶维修作业过程中发生一起高处坠落致一人死亡事故。为了查明事故原因,根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和淮安区政府对区生产安全事故调查处理领导小组办公室的授权,区政府成立由区应急管理局、纪委监委、公安分局、住建局、总工会等部门人员组成的事故调查组,事故调查组聘请了郭建华、朱延康两名专家进行技术分析,同时邀请了区检察院派员参加。事故调查组本着依法依规、实事求是的原则,对事故进行了认真细致地调查、取证和分析,现形成调查报告如下:

一、相关单位概况

1、工程发包单位:江苏创信教学设备科技有限公司,统一社会信用代码9132080335458228XG,类型:有限责任公司,住所:淮安市淮安区车桥镇(原泾口镇)光明居委会,法定代表人:胥杏中,注册资本:2000万元整,成立日期:2015年8月24日,营业期限:2015年8月24日至2045年8月23日。经营范围:教学仪器、成套实验室设备研发;教学设备安装工程施工;教学设备、文化用品、课桌椅、办公智能化设备生产、销售等。该单位营业执照于2018年5月18日进行过名称和法定代表人的变更,变更前名称为江苏创信教学设备安装工程有限公司,变更后名称为江苏创信教学设备科技有限公司,变更前法定代表人为胥仕友,变更后法定代表人为胥杏中,胥杏中与胥仕友为父子关系。

2、工程承包单位:淮安市小胖子钢结构有限公司,统一社会信用代码91320803MA1ML18D3A,类型:有限责任公司(自然人独资),住所:淮安市淮安区车桥镇(原泾口镇)桥头村一组,法定代表人:丁志洪,注册资本:500万元整,成立日期:2016年5月18日,营业期限:2016年5月18日至2036年5月17日。经营范围:钢结构加工、销售、安装;门窗安装;地基基础工程施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

二、工程概况

2017年4月3日江苏创信教学设备安装工程有限公司(甲方)与淮安市小胖子钢结构有限公司(乙方)签订《工程承包合同》,该合同由甲方当时的法定代表人胥仕友和乙方丁志洪签字确认,将钢结构厂房工程项目委托给乙方承建,包含900多平方的顶棚安装及700多平方的4个立面安装,涉及三栋厂房,工程名称为江苏创信教学设备安装工程有限公司钢构屋顶,工程地点为淮安市淮安区车桥镇(原泾口镇)工业集中区淮博路口,钢结构铺设约定每平方价格为25元,彩钢瓦铺设及材料约定每平方价格18元。2019年9月25日甲方代表胥仕友与乙方丁志洪签订《建筑施工安全责任合同》,明确了双方安全责任。2019年10月淮安市小胖子钢结构有限公司进场,开始钢结构屋顶安装作业,2020年7月主体施工基本完成。2021年8月初,江苏创信教学设备科技有限公司胥仕友电话通知淮安市小胖子钢结构有限公司丁志洪对钢结构屋顶几处漏雨部位进行维修。

三、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2021年8月16日14时左右,淮安市小胖子钢结构有限公司负责人丁志洪带着杜怀(聋哑人)、曹玉中(死者)两名工人进入江苏创信教学设备科技有限公司厂区,通过厂房楼梯爬至三楼钢结构屋顶对几处漏雨部位进行维修。丁志洪和杜怀由西向东用水泥钉将不锈钢板固定在墙上,曹玉中在他们后方将防水胶喷涂在不锈钢板和墙体之间缝隙处。18时10分左右,丁志洪和西边六七米远处的曹玉中讲话时,未听到其应答,丁志洪起身查看,未看到曹玉中,曹玉中所站位置有一块用于采光的透明瓦凹陷下去。丁志洪连忙下至地面,发现曹玉中躺在地上,丁志洪先后拨打了120、110,约1小时后120赶至现场,19时20分左右曹玉中经现场抢救无效死亡。

淮安市公安局淮安分局物证鉴定室《鉴定书》【淮公物鉴(病理)字〔2021〕28号】鉴定意见为:曹玉中符合颅脑及胸部复合型损伤死亡。

(二)事故应急处置及善后处理情况

事故发生后,区公安分局、应急管理局、住建局与车桥镇人民政府联合进行应急处置,组织善后处理,目前丁志洪、胥仕友、曹玉中家属三方已签订调解备忘录。丁志洪已按照调解备忘录的要求向车桥派出所交付70万元执行保证金,胥仕友已按照调解备忘录的要求向车桥派出所交付30万元执行保证金,丁志洪、胥仕友两方最终赔偿金额以法院判决为准。

曹玉中(死者),男,汉族,1981年2月26日出生,住址:江苏省淮安市淮安区流均镇溪南村八组158号,身份证号码:320882198102263012。

四、事故相关单位调查情况

(一)淮安市小胖子钢结构有限公司调查情况

经查,该公司无钢结构施工资质,未建立本单位安全生产责任制,未制定本单位安全生产规章制度和高处作业操作规程,未对现场作业人员进行安全生产教育和培训,未对现场作业人员进行安全技术交底,未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。事故当天该公司丁志洪、杜怀、曹玉中三人作业面离地高度达十三米左右,属于高处作业,丁志洪有高处作业资格,而杜怀、曹玉中两人无高处作业资格。该公司未向作业人员提供足够的劳动防护用品,也未监督、教育作业人员佩戴、使用,高处作业过程中三名作业人员未采取系挂安全带等安全防护措施。

(二)江苏创信教学设备科技有限公司调查情况

经查,该公司将该工程项目发包给不具备安全生产条件和相应资质条件的承包单位。该公司与承包单位淮安市小胖子钢结构有限公司签订的《建筑施工安全责任合同》明确指出:甲方(即江苏创信教学设备科技有限公司)在乙方(即淮安市小胖子钢结构有限公司)施工过程中有督促检查义务,应监督施工人员穿戴好安全防护用品。但该公司未安排专门人员在高处作业现场进行安全管理,对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,未对施工现场开展安全检查,未能及时发现和制止工人违章作业,未督促工人采取系挂安全带等安全防护措施。

(三)车桥镇人民政府安全生产履职情况

2021年以来车桥镇坚持“党政同责、一岗双责”的工作要求,本着管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的工作思路,主要以道路交通、建筑施工、天然气使用、烟花爆竹等行业专项整治为重点,排查治理安全生产隐患。镇政府及时组织召开了相关安全生产工作会议,安排部署了各项安全生产工作,制定了网格化监管方案,年初与各村居、各单位、各企业签订了安全生产责任状。镇政府对道路交通、建筑工地、工业企业、烟花爆竹等行业开展了大排查大整治,及时查出问题和不足,并督促相关单位整改落实到位。但落实省市区部署的既有建筑安全隐患排查整治工作不到位, 未按上级文件规定部署排查江苏创信教学设备科技有限公司厂房的安全隐患,对该工业厂房钢结构工程施工及维修监管不力。

五、事故发生原因、性质和等级

(一)事故发生原因

1、直接原因

(1)曹玉中(死者)安全意识淡薄,无高处作业资格,在未采取系挂安全带等安全防护措施的情况下,冒险进行高处作业,不慎从钢构屋顶透明瓦处坠落。

(2)丁志洪明知道高处作业人员需具有高处作业资格,但其仍然安排无高处作业资格的杜怀、曹玉中从事高处作业,且未向作业人员提供足够的劳动防护用品,也未监督、教育作业人员佩戴、使用。

2、间接原因

(1)淮安市小胖子钢结构有限公司未对现场作业人员进行安全生产教育和培训;未对现场作业人员进行安全技术交底,未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施;安排无高处作业资格人员从事高处作业;未向作业人员提供足够的劳动防护用品,也未监督、教育作业人员佩戴、使用。

(2)江苏创信教学设备科技有限公司将钢结构工程项目发包给不具备安全生产条件及相应资质条件的承包单位;未安排专门人员在高处作业现场进行安全管理;对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,未对施工现场开展安全检查,未能及时发现并消除安全隐患。

(二)事故性质和等级

经调查认定,江苏创信教学设备科技有限公司“8·16”高处坠落事故是一起安全生产责任事故,事故等级为一般事故。

六、事故责任认定和处理建议

(一)单位责任认定和处理建议

1、淮安市小胖子钢结构有限公司未对现场作业人员进行安全生产教育和培训,违反了2021新版《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款(原2014版《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款)“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”的规定;未对现场作业人员进行安全技术交底,未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施,违反了2021新版《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款(原2014版《中华人民共和国安全生产法》第四十一条)“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定;安排无高处作业资格人员从事高处作业,违反了2021新版《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款(原2014版《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款)“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。”的规定;未向作业人员提供足够的劳动防护用品,也未监督、教育从业人员佩戴、使用,违反了2021新版《中华人民共和国安全生产法》第四十五条(原2014版《中华人民共和国安全生产法》第四十二条)“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定。淮安市小胖子钢结构有限公司对该起事故的发生负有责任,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

2、江苏创信教学设备科技有限公司将钢结构工程项目发包给不具备安全生产条件及相应资质条件的单位,违反了2021新版《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款(原2014版《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款)“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”和《中华人民共和国建筑法》第二十二条“建筑工程实行招标发包的,发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的,发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。”的规定;未安排专门人员在高处作业现场进行安全管理,违反了2021新版《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”(原2014版《中华人民共和国安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”)的规定;对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,未对施工现场开展安全检查,未能及时发现并消除安全隐患,违反了2021新版《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款(原2014版《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款)“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。”的规定。江苏创信教学设备科技有限公司对该起事故的发生负有责任,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

(二)人员责任认定和处理建议

1、曹玉中(死者),安全意识淡薄,无高处作业资格,在未采取系挂安全带等安全防护措施的情况下,冒险进行高处作业,不慎从钢构屋顶透明瓦处坠落,对事故的发生负有直接责任,因人已死亡故不予追究。

2、丁志洪,淮安市小胖子钢结构有限公司法定代表人、主要负责人,无资质承揽钢结构工程,未建立本单位安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和高处作业操作规程,明知道高处作业人员需具有高处作业资格,但其仍然安排无高处作业资格的杜怀、曹玉中从事高处作业,且未向作业人员提供足够的劳动防护用品,也未监督、教育作业人员佩戴、使用,对事故的发生负有主要责任,建议区司法机关依据相关法律法规追究其法律责任。

3、胥仕友,江苏创信教学设备科技有限公司该项目主要负责人,对淮安市小胖子钢结构有限公司安全管理不到位,未对作业现场安全生产工作进行监督检查,未能及时发现并消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

(三)其他处理建议

政府相关管理单位及人员履职情况,由区纪委监委另行独立调查。

七、事故防范和整改措施

1、淮安市小胖子钢结构有限公司应从事故中吸取深刻的教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》的要求,建立本单位安全生产责任制,建立健全安全生产规章制度和岗位操作规程。要加强对从业人员的安全生产教育和培训,特种作业、危险作业开展前,要严格审查作业人员作业资格,要对作业人员进行安全技术交底,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。施工作业过程中,要加强作业现场的安全管理,及时发现并制止违章作业,确保安全防护措施落实到位。

2、江苏创信教学设备科技有限公司要严格审查承包单位的施工资质,日常要加强对承包单位的安全管理,加强安全检查与隐患排查,危险作业时须安排专门人员进行现场安全管理,确保各项安全规章制度、操作规程的遵守以及安全措施的落实,及时发现并消除生产安全事故隐患。

3、车桥镇人民政府要督促淮安市小胖子钢结构有限公司和江苏创信教学设备科技有限公司将事故防范和整改措施落实到位,进一步督促辖区内企业严格落实企业安全生产主体责任。要举一反三,进一步加强辖区内既有建筑安全管理,建立健全安全隐患排查整治长效机制,要按照“横向到边、纵向到底”的工作要求,通过网格化管理体系,压实属地安全管理责任,从严管控建筑使用过程中的违规改扩建及装饰装修等行为,防止类似事故再次发生。


江苏创信教学设备科技有限公司“8·16”高处坠落事故调查组

2021年9月6日

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