1事故概况

2015年3月11日21时30分,湖北省黄石大冶市某铜矿发生一起高处坠落事故,事故造成4人死亡、1人受伤,直接经济损失397.6万元。3月11日中午,施工单位项目部分管安全生产的副经理占某向分包单位项目部安装班班长杜某布置工作任务,安排安装班下午拆除523溜矿井-127m、

-142m井口安全平台。13时,杜某向分包单位项目部安装队长闫某汇报。闫某同意杜某所在班下午4点进行拆除施工,并强调了安全注意事项。当班安装班下井从事拆除作业的人员为班长杜某和安装工6人。在入井途中,杜某强调要先检查作业点周边顶、帮是否有松动石头,敲帮问顶后再进行拆除施工。杜某等人入井后,先到-160m中段523采场二分层沿脉平巷处拆除溜矿井-142m井口安全防护平台,然后到三分层沿脉平巷拆除溜矿井-127m井口安全防护平台。到达-127井口入口联络巷处后,杜某等人先对井口外围联络巷处的巷道顶、帮进行检查,发现顶板岩石有明显裂缝,即指挥现场5人对该处顶板进行撬毛排险。由于井口联络巷堆积有以往爆落的岩碴,在第一轮排险时,有少量顶板撬落石块滚落于平台面铺设的竹跳板上。于是杜某指挥作业人员将安全防护平台面上最内侧的第二块竹跳板移开,使安全防护平台面上形成一个长形缺口,将滚落至平台面上的部分石块从该缺口丢入井底,然后进行第二轮排险。在第二轮撬毛排险时,顶板撬落石块滚落至安全防护平台上面,包括一个约300公斤的大石块滚落至安全防护平台面的竹跳板边缘处。第二轮顶板排险处理结束后,杜某等6人全部到安全防护平台面上,其中3人将小石块从打开的缺口丢到井下,另3人合力将平台边缘的大石块向平台里侧的缺口处翻滚搬移,准备将该大石块推入井底。就在3人合力推移大石块时,安全防护平台的右端突然向下坍塌,安全防护平台竹跳板急剧倾斜,杜某等5人瞬间坠落井底,其中4人经抢救无效死亡。

2事故原因

(1)直接原因。溜矿井井口安全防护平台没有按照设计要求施工,防护平

台搭建不稳固,拆除防护平台作业人员违章冒险施工作业,多人同时在平台上搬移大石块,平台承受荷载较大,加上搬移大块石块作业时产生冲击性动压作用,导致溜矿井井口右侧支撑防护平台的一根工字钢托梁前端从井壁滑脱,造成防护平台失去支托急剧倾斜坍塌,作业人员未系挂安全带,违章操作,致使安全防护平台面上作业人员5人坠落井底。

1)井口安全防护平台没有按照设计要求建设施工。发生事故的安全防护平台,设计为四根11号矿用工字钢托梁平行平面支设,而实际施工时只搭设了两

根工字钢托梁。由于井口一侧井壁在掘进施工时未设井沿平台,在搭设该处井口安全防护平台时,承重托梁一端没有稳固的搭搁支承点,也未开凿支撑孔槽,均搭搁于垂直井壁的凸点处。其中左侧托梁搭搁于井壁凸出支承点上,井壁凸出宽度约100mm,搭搁状态相对稳固;右侧托梁搭搁于垂直井壁处稍有凸出的斜突面处,搭搁状态极不稳固。

2)拆除井口安全防护平台作业人员没有系挂安全带,违章冒险施工作业。

拆除-127m井口防护平台当班作业人员缺乏基本的安全防护意识,拆除施工过程中,6名作业人员都没有系挂安全带,违章冒险作业,以致在井口防护平台突然坍塌时,因没有个人安全保护措施而坠落井下。

(2)间接原因。

1)分包单位安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育培训不扎实,针对性、有效性不强。现场作业人员安全意识薄弱,没有按照设计要求搭建平台,没有系挂安全带违章作业,缺乏基本的自我安全保护常识。现场生产安全管理不到位,对施工人员没有按设计要求搭建安全防护平台的问题,没有认真检查、及时发现、及时纠正。现场生产安全督促不力,对拆除防护平台的施工作业人员没有系挂安全带、违章作业的行为没有及时制止。

2)施工单位项目部安全教育培训和安全检查落实不到位;对外包施工队伍的安全管理不到位,以包代管;项目部领导层安全责任意识不强,隐患排查不及时,技术管理人员对安全防护平台施工质量验收把关不严。

3)施工单位主体责任落实不到位,安全检查不到位,安全教育培训不到位。

对专业分包队伍安全生产条件审查不严,督促检查落实不到位。

4)施工单位所在集团公司安全生产管理责任落实不到位,安全督查不到位,对分公司安全管理人员安全教育培训不到位。

北省黄石市“3·11”高处坠落事故93

5)建设单位对外包建设工程项目安全生产监管不严,隐患排查不到位;安全技术交底针对性不强;对外包建设工程项目危险辨识和风险防范措施落实不

力,没有严格督促外包建设工程项目作业人员按照安全措施、操作规程、技术规范的规定进行作业,外委作业细节安全监管缺失,没有采取有效措施杜绝不安全行为的发生。没有深刻汲取去年较大事故的教训,履行安全生产责任不力

6)建设单位对矿山建设工程安全监管不到位,发包单位与承包单位的安全责任不够具体,签订的安全生产管理协议约束力不强;没有认真执行和落实非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》等规定;对所在矿山安全工作抓得不严、不实,安全监督管理机制、手段和方式不够健全;事故隐患排查不彻底,没有采取切实有效的防范措施。

7)黄石市安监局督促建设单位落实安全生产责任不力,监督建设单位落实

事故隐患排查整改工作不细致。对建设单位多次发生生产安全事故、外包工程连续两年发生较大事故的问题重视不够,监管对策针对性不强。督促企业汲取事故教训力度不大,督促企业整改的效果不明显。

3事故处理

(1)对事故相关人员的处理:

1)对施工单位项目部副总工程师付某,依法追究刑事责任。

2)对分包单位项目部经理吴某、项目部负责人段某、总工程师叶某、副经

理占某、安装班安装工池某、陈某,建设单位坑采车间副主任陈某、安全组组长王某、党支部书记张某等25人,分别给予行政处分和经济处罚。

(2)对事故相关单位的处理。

1)对分包单位,由邯郸市安监局实施“规定上限”的行政处罚,并对其资质依法作出处理;对施工单位由黄石市安监局实施行政处罚;对建设单位实施“规定上限”的行政处罚。

2)责成建设单位向黄石市市政府做出书面检查。

4事故防范和整改措施

(1)强化隐患排查治理工作,消除各类事故隐患。要把隐患排查治理作为企业防范事故的根本措施来抓,不断完善隐患排查“两化体系”建设,运用现代化手段,监督企业落实隐患排查治理制度。负有安全生产监督管理职责的部门,要对运用“两化体系”不热心、马虎应付的企业,加大执法检查力度,对企业存在的事故隐患实行“零容忍”,依法坚决严惩重罚,促其转变观念、改变习惯,利用“两化体系”做好隐患排查治理工作,形成企业自查自改隐患、自求自保安全的新局面。政府安全生产监督管理部门要采取正面典型引路、反面典型曝光等手段,利用各类媒体和渠道,加大推动力度,促进企业开展隐患排查工作。

(2)强化外包工程监督管理,堵塞安全管理漏洞。加强对外包工程安全管理工作的监督,督促外包方与承包方、总承包与分包方签订规范的安全责任协议,明确安全培训、安全检查、劳动防护、事故防范的责任,制订工程安全管理和监督制度,落实生产安全管控措施。发包单位在签订工程施工合同之前,要认真审查承包单位的安全生产许可证和相应资质,审查项目部的安全生产管理机构是否建立、规章制度和操作规程是否完善、主要设备设施是否合格、安全教育培训是否到位、管理和作业人员是否持有证照等,防范不具备安全资质和管理能力的“临时班子”违法承建工程。事故相关单位要深刻吸取事故教训,血的教训不能再用血来验证。建设单位和施工单位加强外包工程和建设队伍的安全管理,严格落实安全生产责任制,切实加强隐患排查治理工作,从严监督承包企业执行安全操作规程和劳动防护制度。分包单位要采取得力措施,坚决杜绝不按设计、不按规程施工,不按劳动防护规定作业等违法违规行为。

(3)强化非煤矿山安全监管,切实落实法律法规。各级安监局部门要按照“属地分级”监管原则,进一步强化属地监管意识,切实担当起属地监管责任。深入企业进行安全检查,既是检验和督促企业落实主体责任的基本方式,也是调查研究监督管理工作的有利时机。要紧盯非煤矿山企业安全生产工作中存在的新情况、新问题,认真研究安全监管工作的特点和规律,加强对策研究,提出有针对性、得力管用的,推动企业落实法律法规、改善安全生产条件的办法和措施。要开动脑筋、转变观念,综合运用政策导向、目标考核、督促检查、行政执法、打非治违、隐患治理、专项行动、责任追究等各种监管手段,扭转非煤矿山企业安全生产工作存在的责任不落实、管理不严格、安全培训走过场、安全意识淡薄、违章操作、违规施工等问题。对地面矿山不分层开采、地下矿山违法乱采、基建工程不按设计施工、外包工程安全管理失控等屡禁不止的老大难问题,要集中力量,专项整治,坚决打击,坚决纠正。