2019年11月1日10时38分，鞍钢附企热轧带钢建筑安装工程公司在鞍钢集团朝阳钢铁有限公司炼钢区域设备维修作业过程中发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失130万余元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规，朝阳市政府批准成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的鞍钢附企热轧带钢建筑安装工程公司“11·1”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专家参与调查，同时邀请朝阳市监察委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

鞍钢附企热轧带钢建筑安装工程公司（以下简称热轧带钢公司）于1980年3月18日成立，注册登记类型集体所有制，法定代表人刘某峰，住所鞍钢热轧带钢厂内，注册资本人民币贰仟零柒拾万元。经营范围：建筑工程施工总承包叁级、起重设备安装维修工程、机电设备钢结构管道工程制作安装维修等；2014年7月23日，取得《质量管理体系认证证书》；2018年2月1日，取得辽宁省质量技术监督局核发的《中华人民共和国特种设备制造许可证》，获准从事桥式起重机和门式起重机安装、修理（A）。

（二）设备检修协力项目情况

1.项目发包情况。2019年8月16日，鞍钢集团朝阳钢铁有限公司（以下简称朝阳钢铁公司、甲方）与热轧带钢公司（乙方）签订《劳务外包合同》《设备检修协议书》，将朝阳钢铁公司设备检修协力项目发包给热轧带钢公司。合同期限2019年8月16日至2020年7月31日止。发包的业务范围：乙方负责甲方厂区范围内机械、电气（自动化）、液压、动力、结构、仪表（包括工业电视）、计算机等专业设备的日修、定修、抢修、备件整备及部分年修等业务。

2.双方责任划分情况。朝阳钢铁公司与热轧带钢公司签订《设备检修协议书》《安全、环保、消防管理协议》，明确双方安全责任。其中甲方负责向乙方以作业票方式下达检修作业委托，按定修计划组织定修平衡会；负责对乙方进行日修、定修及备件整备工作前的安全交底、技术交底和检查验收；对乙方违反协议行为，有权进行检查、指导、监督、评价、制止与考核。乙方负责设备检修业务组织实施，负责本公司员工安全管理，遵守双方签订安全协议，对本公司员工的安全负责，遵守甲方及上级公司相关规章制度。

3.起重设备检修安全管理情况。朝阳钢铁公司炼钢区域使用通用桥式起重机，是新乡市起重设备厂有限公司生产，投入使用日期2010年8月。2019年8月6日经朝阳市特种设备监督检验所检验合格，有效期至2021年5月。针对起重设备检修作业，双方制定了《设备检修管理办法》、《吊车检修系统安全技术规程》和《吊车专业设备检修安全技术规程》，并进行安全交底。检维修作业人员签订了《安全互保协议书》，作业时互保双方对对方人员安全负责，做到互相提醒、互相照顾、互相监督、互相保证。

（三）企业安全管理人员配备情况

1.热轧带钢公司有关情况。热轧带钢公司在朝阳区域设置白班检修队伍162人，倒班巡查队伍196人。2019年8月18日，热轧带钢公司建立朝阳区域安全管理网络。经理刘某峰，钢轧线区域负责人王某实，焦铁线区域负责人李某，主抓全面工作，任命张某宇、宋某时、孟某兴、李某为朝阳钢铁设备协力安全员，其中宋某时为炼钢区域专职安全管理人员。检维修作业涉及动火、吊装、带电、煤气、高处作业等多种国家规定的危险作业，热轧带钢公司仅在每个分厂安排一名专职安全管理人员，无法满足国家关于危险作业需安排专门人员进行现场安全管理的要求，不能确保危险作业操作规程的遵守和安全措施的落实。

2.朝阳钢铁公司有关情况。朝阳钢铁公司现有作业人员约2100余人，协力、附企作业人员约1300余人。朝阳钢铁公司成立了安全环保部，现有专职安全管理人员4人。每个分厂各设置1名专职安全管理人员。其中炼钢厂设置的专职安全管理人员除负责厂区的安全生产工作外，同时负责炼钢厂的职业健康、保卫、绿化、消防、环境卫生工作。炼钢厂共分4个工区，每个工区设置一名兼职安全员，该名兼职安全员在负责工区安全生产工作的同时具有吊车作业资格证，在吊车作业缺岗情况下随时顶岗，并负责工区的工会、团委、人力资源工作。

二、事故经过

2019年11月1日，王某实接到马某（朝阳钢铁公司炼钢厂点检员）开具的加料跨2#双25T吊车加速接触器《检维修工作票》，遂来到吊车班组找到田某春（检修班长），由于田某春没在班组，王某实就将《检维修工作票》交给了闫某（电工、死者）。上午9时左右，闫某在没有安全互保人的情况下就与马某到2#双25T吊车进行加速接触器检维修作业。闫某负责检维修，马谋负责验收。这时2#双25T吊车同时在更换副起升减速机，作业人员有王某利（朝阳钢铁公司炼钢厂吊车工区副工长）和热轧带钢公司机械维修人员李某华、李某、朱某洋和于某刚。10时17分左右，马谋接到那某凡（鞍钢集团朝阳钢铁有限公司炼钢厂吊车工区甲班班长）的电话通知，1#双25T吊车的小车电缆有脱落现象，要求马某去确认。马某就下到9米平台找赵某鹏（1#双25T吊车操作员）取吊车遥控器和操作牌后，返回23米平台，让闫某通知其他维修人员来共同维修，顺便把维修脱落电缆需要的套筒式扳手取来。马某打开1#双25T吊车门上到吊车顶部进行巡检。闫某随后上到1#双25T吊车动侧主梁上方小车轨道南侧轨端止挡处，身体失稳从23米高处坠落到地面。事故发生后，朝阳钢铁公司现场人员拨打120，急救人员赶到现场，确认闫某已经死亡。

三、事故直接原因和性质认定

（一）直接原因

  经调查认定，作业人员违反《设备检修管理办法》①、《吊车检修系统安全技术规程》②的规定，在未取得《检维修作业票》、无安全互保情况下，擅自登上1#双25T吊车，冒险在动侧主梁上方小车轨道梁上行走至小车轨道南侧轨端止挡处，身体失稳从23米高处坠落身亡。

①《设备检修管理办法》第三条（1）：没办理作业票的不修。

②《吊车检修系统安全技术规程》4.3：电气维修工安全技术规程

4.3.13：进入此区域时注意脚下部位,防止高处坠落,严禁在大车轨道梁、小车轨道梁、副梁上行走或停留。

4.3.16：点检或检修时必须两人以上，执行互保制度。

（二）人为破坏等因素排除情况

经现场勘查、专家技术分析，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍钢附企热轧带钢建筑安装工程公司“11·1”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）热轧带钢公司

违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，未落实安全生产主体责任。配备的安全管理人员数量不足，炼钢区域仅配备1名专职安全管理人员，不能对检维修作业实施有效的安全监管，对从业人员违章冒险作业的行为未进行制止和纠正；未认真落实安全生产管理制度和岗位操作规程，违反《设备检修管理办法》和《吊车检修系统安全技术规程》的规定，未执行《检维修作业票》和安全互保制度。

（二）朝阳钢铁公司

违反《中华人民共和国安全生产法》和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》的规定，公司和各分厂配备的专职安全管理人员数量不足，其中公司安全环保部仅配置4名专职安全管理人员，各分厂仅配备1名专职安全管理人员且一人身兼多职；对检维修等重点工程项目的安全生产统一协调、管理工作落实不到位，对承包单位未落实安全管理制度和岗位操作规程的行为未进行纠正。

五、对有关责任人员和单位处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）免于追究责任的人员

闫某，男，29岁，热轧带钢公司检维修作业人员，违反《设备检修管理办法》、《吊车检修系统安全技术规程》的规定，在未取得《检维修作业票》、无安全互保情况下，擅自登上1#双25T吊车，冒险在动侧主梁上方小车轨道梁上行走，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）给予行政处罚的单位

1.热轧带钢公司，违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，未落实安全生产主体责任。配备的安全管理人员数量不足，炼钢区域仅配备一名专职安全管理人员，不能对检维修作业实施有效的安全监管，对从业人员违章冒险作业的行为未进行制止和纠正；未认真落实安全生产管理制度和岗位操作规程，违反《设备检修管理办法》和《吊车检修系统安全技术规程》的规定，未执行《检维修作业票》和安全互保制度，对事故发生负有主要责任。建议给予罚款25万元的行政处罚。

2.朝阳钢铁公司，违反《中华人民共和国安全生产法》和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》的规定，配备的专职安全管理人员数量不足；对检维修等重点工程的安全生产统一协调、管理工作不到位，对事故发生负有责任。建议给予罚款20万元行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任

热轧带钢公司、朝阳钢铁公司要认真吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任。要按照国家安全生产法律、法规、规章和标准的规定，配备专职安全管理人员，对生产、维修各环节实施有效的安全监管；热轧带钢公司要全面执行安全生产管理制度和岗位安全操作规程，加强从业人员安全培训和教育，杜绝违章冒险作业；对危险性较高的检维修作业，要安排专人负责现场管理，落实各项安全防范措施。朝阳钢铁公司要进一步细化对外包工程项目安全生产的统一协调、管理工作，在企业的正常生产活动与其他单位的建设施工或者检修活动同时在本企业同一作业区域内进行时，应当指定专职安全生产管理人员负责作业现场的安全检查工作。

（二）深入推进双重预防机制建设工作，严防生产安全事故的发生

要继续推进隐患排查和风险分级管控双重预防机制建设工作，重点对检维修作业安全风险进行辨识、分析，制定落实相应的管控措施；要全面排查治理生产安全事故隐患，严防生产安全事故的发生。

  鞍钢附企热轧带钢建筑安装工程公司“11·1”高处坠落事故调查组

2019年12月6日