2017年9月14日下午14时15分左右，位于东台市南沈灶镇境内的江苏东台超凡创新新材料科技有限公司1#厂房建设过程中，发生一起高空坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失约98万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定和市政府领导指示，市政府委托市安监局会同市监察局、公安局、总工会、城乡建设局等部门和单位组成事故调查组对事故进行提级调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员，并聘请建筑行业技术专家参加事故调查。事故调查组通过事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人，现已查明事故发生的经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，对相关事故责任者提出了处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

1.工程建设单位：江苏东台超凡创新新材料科技有限公司（以下简称：超凡新材料公司）。统一社会信用代码：91320981MA1N7NYM7M。成立于2016年12月27日，位于东台市金属材料产业园明星园区园区大道6号，法定代表人华科伟，注册资本2000万元人民币，经营范围：新材料科技研发，铝锭、铝棒、铝型材生产。

2.工程总承包单位：江苏亨达建设有限公司（以下简称：亨达建设公司）。统一社会信用代码：91320981142525822Y。成立于2003年5月20日，位于东台市台城东门小区，法定代表人刘亚中，注册资本5040.1万元人民币，经营范围：房屋建筑工程施工总承包（二级），市政公用工程施工总承包，城市及道路照明工程专业承包，挖土服务，建筑材料、五金（除电动三轮车）、装潢材料销售。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕090279-1，有效期为2016年11月10日至2019年11月11日。

3.工程监理单位：江苏策诚工程咨询有限公司（以下简称：策诚咨询公司）。统一社会信用代码：913209816720124937。成立于2001年6月5日，位于东台市海陵北路北海新路北侧唯城七号公馆7号商办楼，法定代表人赵学勤，注册资本：500万元，经营范围：工程造价咨询，招标代理，工程监理、项目管理，工程咨询，技术推广服务，价格评估。

二、工程项目基本情况

1.工程基本概况

超凡新材料公司建设项目位于东台市南沈灶镇，总投资：20000万元，项目使用土地约50亩，新建厂房、仓库、后勤设施等33000平方米，项目建成后年产铝锭、铝棒、铝型材10万吨。超凡新材料公司1#厂房为南北两跨，东西20间，檐高约11米，为混凝土结构，建筑总面积8115.9平方米。

2.项目许可情况

2016年12月16日，超凡新材料公司取得东台市发展和改革委员会《企业投资项目备案通知书》备案号：东发改投〔2016〕975号。根据2013年10月25日《东台市重点工业项目预审批服务机制(试行)》的通知（东行服〔2013〕25号）和2017年7月12日东台市行政审批制度改革联席会议办公室《关于印发东台市重大工业项目预审批工作方案的通知》（东审政办〔2017〕6号）要求，重大工业项目通过市招商引资项目评审领导小组评审，企业凭各相关部门会签同意的“重点工业项目管理登记表”直接进行工程发包（国有资产投入的按国资管理进行招投标）。建设单位携相关部门图纸审查意见，与具备资质的施工、监理单位签订的合同，项目经理、专职安全生产证书，资金证明及相关意外伤害保险缴纳凭证等资料，到行政中心住建窗口申请并缴纳相关费用后，建设质量监督、安全监督凭“重点工业项目建设管理登记表”提前介入、提供服务。通过上述预审批程序后允许企业先行开工建设，建设过程中企业主必须按法定要求完善相关审批手续。2017年6月8日，东台市政府相关部门分别在《重点工业项目建设管理登记表》中签字盖章，环保部门意见“环评正在办理之中”，国土部门意见“用地规划已落实”，

住建部门意见“施工图已审”，重点工业项目协调小组意见“符合东行服〔2013〕25号文”。2017年6月19日，东台市公共资源交易中心向超凡新材料公司发放东台市房屋建筑和市政基础设施工程施工《批准直接发包通知书》编号（〔2017〕066号）。建设单位未办理建设质量监督、安全监督提前介入服务手续。

3.工程发包情况

2017年6月15日，超凡新材料公司与亨达建设公司签订《建设工程施工合同》，将超凡新材料公司1#厂房直接发包给亨达建设公司总承包，合同价款为603万元。2017年6月15日开工建设，合同工期425天。项目负责人庄蕾（苏232101002082）、项目施工员：吴岳臣、安全管理员：王健。因超凡新材料公司资金困难并不打算立即开工，但又考虑到镇政府招商引资项目需要完成工程进度，故双方口头约定6月30日前完成工程基础部分，2018年初再继续施工。

2017年6月16日, 亨达建设公司总经理陈维桃找到在东台市南沈灶镇长期从事小工程承包和劳务分包且曾经与亨达建设公司有过几次业务合作的无资质个人朱龙生商谈超凡新材料公司1#厂房工程劳务分包事宜，双方口头约定，由朱龙生召集瓦工、木工、钢筋工等劳务人员负责工程施工，亨达建设公司按每平米180元劳务费付给朱龙生，工人工资到2017年底结算，要求先做工程基础部分，双方未签订书面合同。之后，朱龙生又分别将钢筋制作等工程劳务包给了王益冬，瓦木工程劳务包给了杨申龙，杨申龙又把瓦工劳务包给了陈万华，陈万华召集了丁兴林等施工人员。

4.工程施工情况

2017年6月18日，亨达公司组织人员进场施工，6月30日完成超凡新材料公司1#厂房地基工程，项目经理庄蕾请示公司总经理陈维桃后停工撤场，同时，亨达公司请朱龙生安排一名当地人员现场值班。

据劳务承包人朱龙生和瓦工劳务分包人杨申龙反映，2017年8月20日左右，朱龙生、杨申龙在副镇长兼金属材料产业园主任徐勇办公室谈及超凡新材料公司1#厂房建设工程时，徐勇要求他们组织人员施工，加快工程进度。8月24日左右，朱龙生未通知建设工程项目部和监理部，组织施工人员进入超凡新材料公司1#厂房主体施工。

2017年9月14日事故发生时，正在进行厂房立柱立模及混凝土浇筑施工。北边立柱已浇筑完成，南边由东向西第四根立柱正准备浇筑，现场使用钢管扣件搭设了一个简易落地式脚手架，脚手架作业层使用单块木板作为脚手板，未设置挡脚板，作业层未设置上、中栏杆。·

5.项目监理情况

2017年6月中旬，超凡新材料公司与策诚咨询公司签订《建设工程委托监理合同》，监理范围为：超凡新材料公司厂区建设；工程规模：约23000平方米；总投资：2000万元。人员配备为：总监卞玉生、监理员张万洪。

2017年6月18日，卞玉生、张万洪组成的监理部进驻现场对建设工程进行监理,2017年6月30日基础工程结束，按照双方签订《建设工程委托监理合同》时的口头约定，基础工程结束暂停施工，监理撤场。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年9月14日15时左右，朱龙生安排梅从鉴、徐国兴、杨龙读、丁兴林四名工人预备浇筑南边由东向西第四根柱子（柱高11.5米）。四人爬上高约11米的脚手架上，丁兴林配合混凝土振捣器放置作业，做完准备工作后，四人在脚手板上等待泵车输送混凝土。朱龙生在地面安排混凝土泵车倒车，梅从鉴、徐国兴、杨龙读三人坐在脚手板上，丁兴林蹲在脚手板上面朝北。过了一段时间，在场人员发现丁兴林因失稳坠落地面。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员组织了自救，并立即拨打“120”、“110”进行报警急救伤者。伤者丁兴林被第一时间送往东台市人民医院实施抢救，下午5点左右，经抢救无效后死亡。东台市南沈灶镇人民政府成立了事故善后处理小组，开展善后处理工作，帮助协调赔偿事宜。由劳务承包人朱龙生主动承担赔偿责任，死者善后处理工作基本结束。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。丁兴林，男，71岁，立柱浇筑作业人员，身份证号码：320919194708136010，住东台市三仓镇龙舍村二组6号。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约98万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在配合混凝土振捣器放置作业时，从脚手架作业层的脚手板上坠落。

1.脚手架搭设不符合规范要求。《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ

130-2011）6.2.4规定：脚手板的设置应符合下列规定：1、作业层脚手板应铺满、铺稳、铺实。7.3.12规定：作业层的栏杆和挡脚板的搭设应符合下列规定：2、上栏杆上层高度应为1.2m；3、挡脚板高度不应小于180mm；4、中栏杆应居中设置。发生事故的工程搭设的施工脚手架作业层未按要求满铺、铺稳、铺实，未设置上、中栏杆和挡脚板。

2.高处作业防护不符合规范要求。《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）5.2.6条规定：混凝土浇筑与结构施工时的悬空作业应符合下列规定：2、悬挑的混凝土梁、檐、外墙和边柱等结构施工时，应搭设脚手架或操作平台，并应设置防护栏杆，采用密目式安全立网封闭。施工现场搭设的简易脚手架，未按规定设置防护栏杆，未采用密目式安全立网进行封闭。

（二）间接原因

1.亨达建设公司违法组织施工，安全管理工作不落实。工程项目在未办理质量、安全监督手续和未取得《建设工程施工许可证》情况下，擅自组织施工，将工程劳务分包给无资质的个人，公司安全生产责任制未落实，施工现场安全管理缺失，未对现场施工人员进行安全教育培训，高处作业安全防护措施未落实，基础工程结束后公司没有定期对工地进行检查，未及时发现并制止朱龙生组织人员擅自施工的行为。

2.超凡新材料公司不重视安全生产工作，违法建设。工程项目未办理质量、安全监督手续和未取得《建设工程施工许可证》擅自开工建设，工程停止和恢复施工时未及时向建设行政主管部门报告，厂房立柱立模及混凝土浇筑施工过程中无监理单位进行现场监理，对工程施工现场的安全生产工作缺乏统一的协调、管理。

3.策诚咨询公司未按规定履行监理职责。对施工单位在工程项目未办理质量、安全监督手续和《建设工程施工许可证》的情况下，擅自开工建设，建筑工程劳务分包给无资质个人的行为未能及时制止和要求整改，未能向建设行政主管部门报告。

4.东台市南沈灶镇镇政府和东台市住房和城乡建设局、国土资源局监督管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定这起事故是一起生产安全责任事故。

六、相关部门履职情况

1.东台市南沈灶镇镇政府。受东台市城市管理行政执法局委托，由南沈灶镇城管中队负责镇区域内规划监察工作，镇建设环保服务中心负责在建工程的安全监督管理工作。2017年6月18日超凡新材料公司1#厂房开工建设，镇政府安排镇建设环保服务中心负责人李进桂服务项目。2017年9月8日，镇建设环保服务中心工作人员对建设工地进行过一次检查，出具了《东台市建设工程综合检查表》，对存在的建设项目手续不全、脚手架搭设不规范、安全防护设施不到位、施工现场项目经理和监理不在现场等问题，未下达整改指令书和采取任何措施，未及时向建设行政主管部门报告。安全生产大检查也进行了部署，并对在建工程进行过全面检查，由于超凡新材料公司建设项目属镇招商引资的重点工业项目，检查中对超凡新材料公司1#厂房开工建设中存在的问题未能加以重视。事故发生后，镇建设环保服务中心工作人员方于2017年9月15日、9月20日分别对建设工地进行过二次检查，出具了《建筑工程安全隐患整改通知书》，要求施工单位停止施工，整改到位后，经申请验收方可复工。

2.东台市住房和城乡建设局。负责监督检查全市住房和城乡建设相关法律法规和政策措施的执行情况，并对违法违规行为进行调查处理等工作，由东台市建筑工程管理处负责实施。经调查，东台市建筑工程管理处安全监督股、市场股按规定对在建工程进行了监督检查，安全生产大检查工作也进行了部署和落实，但对超凡新材料公司建设项目未按规定办理质量、安全监督手续和《建设工程施工许可证》违规建设行为没有巡查发现和查处。

3.东台市国土资源局。负责项目用地的行政审批、组织查处土地违法案件等工作。经调查，2017年4月5日，东台市住房和城乡建设局编制了超凡新材料公司建设工程规划设计要点，2017年9月8日，东台市南沈灶镇人民政府申请建设项目土地挂牌，2017年12月22日缴纳土地出让款。2017年6月份工程开工后，东台市国土局南沈灶国土资源所工作人员巡查过超凡新材料公司建设工地，未能及时纠正违规建设行为。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故相关责任人的处理建议

1.丁兴林，男，71岁，超凡新材料公司1#厂房立柱浇筑作业人员。安全意识淡薄，违章从事高处作业，作业时未佩戴安全带，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2. 陈万华，男，41岁，超凡新材料公司1#厂房瓦工劳务承包人。违章指挥，违规安排高龄人员从事高处作业，未落实安全技术措施，未及时制止和纠正作业人员没有佩戴安全带等违章作业行为，对事故发生负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议移交东台市公安机关处理。

3.杨申龙，男，52岁，超凡新材料公司1#厂房木工和瓦工劳务承包人。无劳务分包资质承揽木工和瓦工的劳务工程，又将工程瓦工劳务部分违规转包给无资质个人陈万华。未落实施工现场安全防护措施，对作业人员没有佩戴安全带等违章作业行为未及时制止和纠正，对事故发生负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议移交东台市公安机关处理。

4.朱龙生，男，60岁，超凡新材料公司1#厂房劳务承包人。无劳务资质承揽超凡新材料公司1#厂房劳务工程，以包代管，又将工程瓦木工劳务部分违规转包给无资质个人杨申龙。在工程项目决定暂停施工后擅自组织人员施工，也未向总承包单位报告，未落实施工现场安全防护措施，未按规定配备工程项目施工安全管理人员，对作业人员没有佩戴安全带等违章作业行为未及时制止和纠正，对事故发生负有责任。建议由东台市安监局对其进行行政处罚。

5.庄　蕾，女，51岁，亨达建设公司项目经理。负责超凡新材料公司1#厂房建设项目，项目部安全管理工作不落实，未落实各层级人员安全生产责任制，未对现场施工人员进行安全教育培训，未落实施工现场安全防护措施，基础工程结束后公司没有定期对工地进行检查，未及时发现并制止朱龙生擅自组织人员进行施工的行为，对事故的发生负有责任。建议由东台市住房和城乡建设局依法对其给予责令停止职业资格6个月的行政处罚。

6.卞玉生，男，55岁，策诚咨询公司总监理工程师。负责超凡新材料公司工程项目监理，对工程项目未办理质量、安全监督手续和《建设工程施工许可证》的情况下，擅自开工建设，建设工程劳务分包给无资质个人的行为，未能及时制止和要求整改，未能向建设行政主管部门报告。对事故的发生负有责任。建议由东台市住房和城乡建设局依法对其给予责令停止职业资格6个月的行政处罚。

7.刘亚中，男，55岁，亨达建设公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，安全生产管理工作检查指导不力。公司项目部安全生产责任制不落实，在工程项目未办理质量、安全监督手续和《建设工程施工许可证》的情况下，擅自开工建设，将建设工程劳务分包给无资质的个人，对事故的发生负有责任。建议由东台市安监局对其进行行政处罚。

8.华科伟，男，48岁，超凡新材料公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，安全生产责任制不落实，安全生产管理工作检查指导不力。未安排建设项目安全管理人员，工程项目未办理质量和安全监督手续和《建设工程施工许可证》擅自开工建设，工程停止和恢复施工时未及时向建设行政主管部门报告，对事故的发生负有责任。建议由东台市安监局对其进行行政处罚。

9. 赵学勤，男，43岁，策诚咨询公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，安全生产管理工作检查指导不力。工程监理部对工程项目未办理质量、安全监督手续和《建设工程施工许可证》的情况下，擅自开工建设，建设工程劳务分包给无资质的个人的行为，未能及时制止和要求整改，未能向建设行政主管部门报告，对事故的发生负有责任。建议由东台市住建局对其进行行政处罚。

10.丁正岳，男，56岁，东台市南沈灶镇建设环保服务中心副主任。负责在建工程监管，对超凡新材料公司1#厂房建设工程进行过安全检查，但对在检查中发现的问题未能及时制止和落实整改,也未及时向建设行政主管部门汇报。建议由东台市南沈灶镇政府对其给予行政警告处分。

11.李进桂，男，50岁，东台市南沈灶镇建设环保服务中心主任、代建设干事、城市管理行政执法中队中队长。代表镇政府服务超凡新材料公司建设项目，对建设项目未取得规划许可和安全施工许可擅自开工建设行为放任不管，安全监管工作不落实，安全生产“大排查、大整治、大落实”工作流于形式，对超凡新材料公司1#厂房建设过程中存在的问题未能及时制止和落实整改,也未及时向建设行政主管部门汇报。对事故发生负有监管责任，建议由东台市南沈灶镇政府对其给予行政记过处分。

12.张

东，男，53岁，东台市建筑工程管理处副主任、副书记。负责建筑业管理工作，建筑行业监管监察工作督促检查指导不到位，对事故发生负有领导责任。建议由东台市住房和城乡建设局对其进行诫勉谈话。

13.徐志平，男，52岁，东台市国土资源局南沈灶国土资源所所长。超凡新材料公司建设项目在未取得《建设用地批准书》和建设用地未挂牌摘牌的情况下，擅自开工建设，对非法用地行为未能制止并查处，对事故发生负有监管责任。建议由东台市国土资源局对其进行提醒谈话。

14.徐

勇，男，43岁，东台市南沈灶镇副镇长兼金属材料产业园主任。安全生产工作检查、指导不力，对超凡新材料公司1#厂房建设过程中存在的违规问题未能督促整改，对事故发生负有领导责任。建议由东台市监察委对其进行诫勉谈话。

15.祁卫华，男，41岁，东台市南沈灶镇副镇长。分管镇建设环保服务中心工作，安全生产工作检查、指导不力，对超凡新材料公司1#厂房建设过程中存在的问题未能督促整改，对事故发生负有领导责任。建议由东台市监察委对其进行提醒谈话。

（二）事故相关责任单位的处理建议

1.亨达建设公司。安全管理工作不落实，工程项目未取得《建设工程施工许可证》，也未办理建设工程质量、安全监督手续，擅自组织施工，将工程劳务分包给无资质的个人，公司安全生产责任制未落实，未对现场施工人员进行安全教育培训，高处作业安全防护措施未落实，基础工程结束后公司没有定期对工地进行检查，未及时发现并制止朱龙生擅自组织人员进行施工的行为，对事故发生负有主要责任。建议由东台市安监局对其进行行政处罚。

2.超凡新材料公司。不重视安全生产工作，工程项目既未办理《建设工程施工许可证》，也未办理建设工程质量、安全监督手续，擅自开工建设，工程停止和恢复施工时未及时向建设行政主管部门报告，厂房立柱立模及混凝土浇筑施工过程中无监理单位进行现场监理，对工程施工现场的安全生产工作缺乏统一的协调、管理，对事故发生负有次要责任。建议由东台市安监局对其进行行政处罚。

3.策诚咨询公司。对工程项目未办理质量、安全监督手续和《建设工程施工许可证》，擅自开工建设，建设工程劳务分包给无资质的个人，未能及时制止和要求整改，也未向建设行政主管部门报告，对事故的发生负有责任。建议由东台市住建局依法暂扣其工程监理资质三个月。

4.东台市南沈灶镇政府。安全生产工作不力，安全生产大排查大整治大落实工作落实不到位，对超凡新材料公司1#厂房建设过程中存在的问题落实整改不力，对事故发生负有责任，责成南沈灶镇人民政府向东台市人民政府做出书面检查。

5.东台市住房和城乡建设局。安全生产大排查大整治大落实工作落实不到位，行业监管监察工作督促检查指导不到位，对超凡新材料公司1#厂房建设工程未办理建设工程质量、安全监督手续，擅自开工建设未能及时发现和查处。责成东台市住房和城乡建设局向东台市人民政府做出书面检查。

6.东台市国土资源局。安全生产大排查大整治大落实工作落实不到位，行业监管监察工作督促检查指导不到位，对超凡新材料公司1#厂房建设工程未取得《项目用地批准书》和建设用地未挂牌摘牌的情况下，擅自开工建设未能及时制止并查处。责成东台市国土资源局向东台市人民政府做出书面检查。

八、事故防范和整改措施

（一）建立健全安全生产责任体系。东台市南沈灶镇要充分吸取事故教训，正确处理经济发展速度与安全生产的关系，进一步健全并落实“党政同责、一岗双责、失职追责”安全生产责任制，严格考核确保责任落实。东台市住房和城乡建设局要明确与各镇安全监管责任，加强对镇在建工程的安全监管，指导规范乡镇做好建筑行业的安全监管工作。亨达建设公司和超凡新材料公司要强化安全生产法治观念，全面落实安全生产主体责任，把安全生产责任细化落实到每一个岗位，并要建立健全安全生产规章制度，将安全生产各项工作措施真正实施到位，打牢安全生产管理基础。切实做到企业安全生产主体责任、党委政府的领导责任、部门监管责任“三到位”。

（二）切实加强工程项目发包管理。亨达建设公司和超凡新材料公司要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求，加强项目分包、施工管理，深入查找施工现场管理上存在的突出问题，及时发现和纠正不安全施工行为。要按规定办理工程质量、安全监督手续和《建筑工程施工许可证》，依法开展建筑施工活动，主动接受建设主管部门的安全监督。

（三）强化隐患排查治理工作。亨达建设公司和超凡新材料公司要按照“四不放过”要求，迅速落实隐患整改工作。一是不得将建设工程发包给无资质的单位和个人。二是必须依据工程安全施工组织设计或安全施工方案，合理搭设脚手架，做好各项安全防护措施。三是拆除施工前施工单位应对施工人员进行安全培训和技术交底，并按有关规定设专职安全员，检查落实各项安全技术措施。四是超凡新材料公司要加强对工程施工现场安全生产工作统一协调、管理。

（四）强化依法行政意识。东台市人民政府要坚守安全生产这条红线，进一步树立安全第一，生命至上的意识。要进一步完善和加强行政审批工作，审批涉及到的政府部门要全面介入，并依法监管到位，不得缺失、缺位。要加强企业安全生产意识教育，推动企业依法履行安全生产主体责任，按照盐城市社会矛盾和安全隐患大排查大整治动员会议要求，认真开展辖区内建筑行业打非治违专项整治，加大打击力度，严格落实安全保障措施，切实做好建筑行业安全生产工作，确保安全生产形势稳定好转。为吸取事故教训，东台市人民政府将本次事故调查追责情况在全市进行通报。