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常州市绿佳环保设备有限公司“6•8”高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2020年01月08日

2017年6月8日15时许,洋河污水处理三期扩建工程施工现场,施工人员在钻孔过程中,发生一起高处坠落事故。该事故致1人死亡,直接经济损失约100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,根据宿迁市人民政府授权,市安监局牵头,会同市监察局、公安局、总工会、住建局、洋河新区管委会组成事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加,对这起事故依法进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故相关单位情况

江苏宝业建设有限公司(以下简称:宝业公司),统一社会信用代码:913208007953752435,住所:淮安市福州路东侧(民营工业园内)。企业类型:有限责任公司,法定代表人:王中华,注册资本:6009万元。安全生产许可证编号:(苏)JZ安许证字〔2008〕080007-4,有效期至2019年12月29日。建筑业企业资质证书编号:D132010768,市政公用工程施工总承包壹级资质。

常州市绿佳环保设备有限公司(以下简称:绿佳公司),统一社会信用代码:913204020850292238,住所:天宁区郑陆镇粮庄村委姚家村95号。企业类型:有限责任公司,法定代表人:何亚琴,注册资本:2280万元。

(二)工程情况

洋河污水处理三期扩建工程建设单位为宿迁洋河新区富春紫光环保有限公司,由宝业公司中标承建,双方于2016年2月4日签订施工合同。该项目总用地面积为4.91万平方米,其中构筑物占地面积为1.15万平方米,建筑物占地面积为0.29万平方米。宝业公司在施工现场成立了江苏宝业建设有限公司洋河污水处理三期扩建工程项目部,任命吴勇为项目经理。宝业公司将该工程调节池、曝气池等池口安装成品玻璃钢盖板和成品钢格栅盖板工程发包给绿佳公司,双方于2017年5月21日签订施工合同和安全施工协议。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2017年6月8日13时许,绿佳公司员工李于平带着父亲李建荣(此次事故死者,男,67岁,江苏省江阴市临港街道申南村人,不是绿佳公司员工)到达洋河污水处理三期扩建工程施工现场,李于平与项目部经理吴勇取得联系后,与李建荣前往施工现场的调节池上方池口处,为调节池口上的玻璃钢格栅加装玻璃钢横梁。本次事故发生的调节池池口尺寸为2.41m×1.5m,池深7m。施工前,李于平和李建荣在池口上方南北向放置了一根2.2m×0.16m×0.055m的玻璃钢横梁,李于平趴在横梁上操作电锤钻孔准备安装横梁支架,在钻孔过程中钻头钻到了井壁内的钢筋导致钻孔作业受阻,此时李建荣提出由自己替换李于平进行钻孔作业。14时50分左右,李建荣趴在横梁上进行钻孔作业的过程中身体失去平衡,李建荣和玻璃钢横梁一起坠入池底。

(二)救援及现场处置情况

李于平发现李建荣坠入池底,于是大声呼救,正在附近检查的宝业公司员工徐兆怀、周大伟等人听到呼救声后赶到事故现场,周大伟拨打了120急救电话,李于平和另一人下至池底将李建荣救上来,随后医护人员将李建荣送至洋河新区人民医院进行救治。2017年6月8日21时许,李建荣经抢救无效死亡。接报后,洋河新区管委会、派出所、环安局相关领导均在第一时间赶到事故现场组织事故救援和现场处置工作。

(三)善后处理情况

经事故双方协商,由宝业公司和绿佳公司共同向死者家属进行了赔偿,死者家属表示认可,双方签订了赔偿协议,死者已安葬。

三、事故原因分析和事故性质认定

(一)事故直接原因

1.钻孔作业操作不当。在施工过程中,施工人员趴在池口上方宽度仅为0.16m的玻璃钢横梁上进行钻孔作业,且未对玻璃钢横梁采取任何加固防脱落措施,施工人员在钻头钻到井壁内的钢筋后,电锤振动加剧,导致李建荣身体失去平衡和玻璃钢横梁一起坠入池底。

2.劳动防护措施缺失。现场施工人员李建荣、李于平违反安全操作规程,在进行高处作业时未按照规定佩戴安全带,导致其在坠落时未得到有效保护。

(二)事故间接原因

1、绿佳公司对现场施工人员安全生产教育和培训不到位。施工人员不具备必要的安全生产知识,不能熟悉掌握本岗位的安全操作技能,安全意识淡薄,自身安全防护意识差;施工人员未经专门的安全作业培训,未取得高处作业资格从事高处作业。

2、宝业公司对施工现场履行安全生产管理职责不到位。宝业公司未能执行有关危险作业管理制度,在绿佳公司施工人员进行施工时,未确认施工人员的上岗资格及配备劳动防护用品是否符合安全作业要求;未安排专人对施工现场统一指挥和监督;在施工前未向作业人员说明施工现场存在的危险因素、作业安全要求和应急措施,并经双方签字确认。

(三)事故性质

经调查认定,常州市绿佳环保设备有限公司“6•8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议

1、绿佳公司,作为洋河污水处理三期扩建工程玻璃钢盖板的安装单位,未有效组织对现场施工人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉工作岗位安全操作技能;安排无登高作业资格人员从事高处作业;未采取在效措施监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品(安全带),导致发生生产安全事故,绿佳公司对此次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第四十二条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

2、宝业公司,作为洋河污水处理三期扩建工程的承建单位,将洋河污水处理三期扩建工程成品玻璃钢盖板和成品钢格栅盖板安装工程发包给绿佳公司施工,对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。在绿佳公司员工进场施工时,宝业公司未严格履行对施工现场的安全生产管理职责,未执行有关危险作业管理制度。未确认绿佳公司施工人员的上岗资格及配备劳动防护用品是否符合安全作业要求;未安排专人对施工现场统一指挥和监督;在施工前未向作业人员说明施工现场存在的危险因素、作业安全要求和应急措施,并经双方签字确认,导致发生生产安全事故,宝业公司对此次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十六条第二款、《江苏省安全生产管理条例》第二十四条第(三)、(四)、(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

3.李建荣(男,身份证号:320219194909131031,江苏江阴人),本次事故死者,未取得高处作业资格从事高处作业,在施工过程中未佩戴和使用劳动防护用品(安全带),对本次事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不追究其责任。

4、张鸣奇(男,身份证号:320219197906171015,江苏江阴人),作为绿佳公司主要负责人,履行安全生产管理职责不到位。未有效组织实施本单位的安全生产教育和培训计划,对现场施工人员安全生产教育和培训流于形式;对洋河污水处理三期扩建工程成品玻璃钢盖板和成品钢格栅盖板安装工程的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除施工人员未取得登高作业资格从事高处作业、且在从事高处作业时未佩戴安全带的安全隐患,对此次事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

5.吴勇(男,身份证号:320724198705290555,江苏灌南人),作为洋河污水处理三期扩建工程项目部项目经理,未认真履行安全生产管理职责。对承包单位施工现场安全生产工作统一协调、管理不到位,对施工现场组织管理不严,督促、检查安全生产工作不力,在绿佳公司员工进场施工时,未安排人员确认绿佳公司员工的上岗资格以及配备的劳动防护用品是否符合安全作业要求;未安排专人在施工现场统一指挥和监督,未能及时消除绿佳公司员工在施工过程中存在的事故隐患,对此次事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

6、责成洋河新区管委会建筑行业安全生产主管部门向洋河新区管委会作出检讨。

五、事故防范和整改措施建议

1、绿佳公司应从这起事故中吸取深刻的教训,加强对施工现场施工人员的安全生产教育和培训,保证施工人员具备必要的安全生产知识,增强自身防护能力;要加强对特种作业人员的安全管理,杜绝未经专门的安全作业培训并取得特种作业资格的人员上岗作业;要采取管理措施监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动保护用品;加大对施工现场生产安全事故隐患排查治理力度,及时发现并消除施工现场存在的事故隐患。

2、宝业公司要加强对工程承包单位的安全生产工作统一协调、管理,定期对施工现场进行安全检查,确保检查不走过场;要加强对施工现场危险作业的安全管理,严格审查工程承包单位的作业资质、作业人员的上岗资格以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求,落实企业安全生产主体责任。

3、洋河新区管委会要认真履行属地监管责任,汲取事故教训,举一反三,加强对属地建筑施工现场的监督管理,督促建筑施工企业严格执行安全生产法律、法规,严防类似事故再次发生。

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