2016年7月10日7时45分左右，泰州市维华混凝土有限公司在泰州市海陵区罡杨通达机械厂厂房施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失81.35万元人民币。

　　依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市政府授权，2016年7月11日，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局、海陵区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故有关单位情况

　　1.泰州市维华混凝土有限公司（以下简称维华公司）于2016年5月23日在泰州市海陵区市场监督管理局登记注册，一般经营范围：商品混凝土加工销售，砂石、建材销售。

　　2.泰州市顺扬建筑安装有限公司（以下简称顺扬公司）于2016年4月29日在泰州市海陵区市场监督管理局登记注册，一般经营范围：房屋建筑工程施工总承包（二级），市政公用工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程施工，房屋修缮，建筑材料销售。2016年5月5日，该公司换领了江苏省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书，资质等级：房屋建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。

　　3.泰州市海陵区罡杨通达机械厂（以下简称通达机械厂）于2016年7月1日在泰州市海陵区市场监督管理局登记注册，经营范围：自行车配件、摩托车配件、汽车配件、纺机配件制造、自销、来料加工。

　　（二）工程概况

　　2015年4月，通达机械厂准备对厂区内旧厂房拆除重建。新建厂房为一层框架结构，长约50米，宽约26米，高约7.5米，占地面积约1000平方米。7月2日，工程取得泰州市规划局海陵分局规划红线图，至事故发生时，工程未办理施工许可证。12月，通达机械厂委托顺扬公司将旧厂房拆除。

　　2016年4月9日，通达机械厂投资人李长荣与顺扬公司项目经理罗红宽签订《协议书》，将通达机械厂厂房重建发包给顺扬公司施工。

　　2016年4月，顺扬公司进场施工。至事故发生时，正浇筑顶层混凝土圈梁。

　　（三）事故泵车情况

　　事故泵车生产厂家为三一重工股份有限公司，车牌号码：苏M09115，车辆类型：重型专项作业车，检验有效期至2017年6月。

　　二、事故发生经过、应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2016年7月9日下午，顺扬公司工地负责人李志勤与维华公司泵车调度员徐伟联系，要求维华公司7月10日浇筑厂房顶层圈梁。

　　10日上午6时30分左右，维华公司混凝土泵车驾驶员吴海洋、姜双明驾驶苏M09115泵车停在通达机械厂工地水泥路面上。两人对泵车右前、右后支腿及左前支腿用木方垫脚，未对左后支腿垫脚。7时左右，吴海洋站在圈梁施工平台上操作泵车摇控器开始浇筑混凝土，顺扬公司瓦工班长张玉国安排瓦工冯炳桂扶住泵车布料软管、小工张克荣用绳牵引软管，协助浇筑混凝土。7时45分左右，在浇筑圈梁西南角时，泵车左前支腿支撑地面塌陷，左前支腿陷入坑内，泵车向南侧倾过程中被厂房挡住，泵车软管顺势向南甩动，张克荣松开牵引绳，冯炳桂被软管甩出至地面。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打120，将冯炳桂送往泰州市第四人民医院抢救。上午9时左右，冯炳桂经抢救无效死亡。

　　（三）人员伤亡及直接经济损失情况

　　1.人员伤亡情况

　　1名施工人员在浇筑混凝土过程中死亡。

　　2.事故造成的直接经济损失

　　事故造成直接经济损失81.35万元人民币。

　　三、事故原因和性质

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　冯炳桂违章站在泵车大臂下作业，因泵车支撑的水泥路面地基不实、塌陷，导致泵车侧倾，造成冯炳桂被泵车软管甩出至地面。

　　2.间接原因

　　（1）未对施工现场进行勘验

　　维华公司未安排专业技术人员对泵车支撑地基密实度进行勘验，泵车驾驶员在未进行地基勘验的情况下，直接支撑泵车。

　　（2）施工现场安全防护措施不到位

　　顺扬公司未在顶层圈梁施工平台临边搭设防护栏杆、防护网等防护设施。

　　（3）安全教育培训不到位

　　施工人员在进入混凝土浇筑作业前，顺扬公司未组织培训，告知施工人员混凝土浇筑过程中存在的危险因素、防范措施。

　　（4）相关人员履职不到位

　　①顺扬公司安全管理人员对施工现场巡查频次不够，未及时发现、纠正施工人员的违章作业行为；

　　②罡杨镇政府集镇办主任翟吉宏、村建科副科长王洪顺已发现通达机械厂无证施工行为，未能采取有效措施制止施工。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，泰州市海陵区罡杨通达机械厂厂房工程“7.10”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　（一）事故责任人及处理建议

　　1.吴海洋、姜双明，在未进行地基勘验的情况下支撑泵车，对此次事故的发生负有责任，建议由维华公司按照公司内部规定进行处理。

　　2.张来扣，顺扬公司安全员，未及时发现、纠正施工人员的违章作业行为，对此次事故的发生负有责任，建议由顺扬公司按照公司内部规定进行处理。

　　3.罗红宽，顺扬公司项目经理，安全生产工作履职不到位，未落实临边洞口防护设施，未组织施工人员进场作业前安全培训，对此次事故的发生负有责任，建议由顺扬公司按照公司内部规定进行处理。

　　（二）事故责任单位及处理建议

　　（1）维华公司未对施工现场地基情况进行勘验，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对维华公司处以罚款。

　　（2）顺扬公司对施工现场安全管理不到位，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对顺扬公司处以罚款。

　　(3) 通达机械厂，非法建设，建议由泰州市住建部门进行处理。

　　（三）建议给予问责人员

　　1.王洪顺，中共党员，罡杨镇村建科副科长，未能采取有效措施制止通达机械厂非法建设，建议由海陵区罡杨镇政府按照有关规定进行处理。

　　2.翟吉宏，中共党员，罡杨镇集镇建设与管理办公室主任，未能采取有效措施制止通达机械厂非法建设，建议由海陵区罡杨镇政府按照有关规定进行处理。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　1.维华公司应从这起事故中吸取深刻的教训，应加强混凝土浇筑现场安全管理，混凝土浇筑施工前，应安排专人对施工现场地基情况进行勘验；督促现场施工人员严格遵守泵车操作规程，避免此类事故再次发生。

　　2.顺扬公司应从这起事故中吸取深刻的教训，应加强施工现场临边洞口的安全防护；应加强对施工人员进场前的安全教育培训，向施工人员如实告知施工过程中存在的危险因素、防范措施；应加大施工现场的巡查力度，及时发现消除事故隐患；应建立严格的安全生产责任制，加强责任人员履职情况检查考核，确保履职到位。

　　3.海陵区罡杨镇政府应从这起事故中吸取深刻的教训，应加强辖区内在建工程安全管理，加大打非治违力度，发现非法建设工程及时提请相关部门进行处理。

　　4.泰州市建工部门应从这起事故中吸取深刻的教训，应加强混凝土行业的安全监管，督促混凝土企业抓好施工现场的安全管理，严格规范操作规程，杜绝因人员违章操作导致的生产安全事故。