2018年5月27日13时50分左右，泰州市宏阳建设工程有限公司在泰州市道康机械制造有限公司厂房改造施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约116万元人民币。

    依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2018年6月7日，泰州市安监局牵头成立了由市公安局、总工会、住建局、建工局、海陵区安监局等部门组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，同时聘请3位专家组成专家组对事故原因进行分析。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故相关单位情况

    1．泰州市道康机械制造有限公司（略）。

    2．泰州市宏阳建设工程有限公司（略）。

    （二）涉事仓库改造工程情况

    涉事仓库位于道康公司西北侧，2003年建成，东西向长24米，南北向宽15米，高约7.5米，仓库为人字形屋面，屋面板为夹芯（泡沫）彩钢板。2018年5月，道康公司因仓库屋面漏水，决定对仓库屋面进行拆换、翻修。

    2018年5月17日，社会自然人高某通过中间人找到宏阳公司法定代表人潘某要求借资质，潘某同意后在道康公司提供的《厂房改造施工合同》上亲自盖章，施工合同约定工程材料由道康公司负责，宏阳公司负责施工，合同造价3.5万元（含税）。

    二、事故经过及应急处置情况

    （一）事故发生经过

    2018年5月19日，高某开始组织工人进场施工。5月27日事故当天，高某组织工人继续拆换仓库屋面彩钢板。至中午12时北侧屋面彩钢板已拆除并堆放在南侧屋面上，等待吊车进场吊运至地面。

    13时30分左右，陈某、李某等四名工人被安排至南侧屋面辅助吊运已拆除的彩钢板。陈某、李某两人一组，将彩钢板抬放至吊带上捆扎吊运。13时50分左右，陈某、李某抬彩钢板移动时，陈某脚底屋面彩钢板（整块彩钢板的四分之一处）突然断裂，陈某从断裂处坠落地面。

    （二）应急处置情况

    事故发生后，高某立即拨打120、110电话，因担心抢救不及时，高某随即用私家车将陈某送至泰州市第四人民医院进行抢救。14时30分左右，陈某经抢救无效死亡。

    三、人员伤亡及直接经济损失情况

    （一）人员伤亡情况

    事故造成1人死亡。

    （二）事故造成的直接经济损失

    直接经济损失约116万元人民币。

    四、事故原因和性质

    （一）直接原因

    施工单位未在高空作业区域设置安全水平网、脚手架等安全防护设施，给作业人员提供安全可靠的作业面。作业人员在无安全防护措施的情况下，站在屋面彩钢板上作业，因彩钢板断裂，导致作业人员坠落至地面。

    （二）间接原因

    1．施工单位未切实履行管理责任

    （1）违法出借资质证书。宏阳公司允许社会自然人高某以本企业的名义承揽工程。截止事故发生时，宏阳公司未派人对施工现场进行管理，整个工程的组织施工由高某负责。

    （2）现场安全措施不到位。宏阳公司未在施工组织设计中编制安全技术措施；未在拆除作业前进行现场勘查；在彩钢板屋面上作业，未设置安全水平网、脚手架等安全防护措施。

    （3）安全管理不到位。宏阳公司未对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查；拆除工程未按规定配备专职安全生产管理人员，未对各项安全技术措施进行监督、检查。

    （4）培训教育不到位。宏阳公司未按要求对进场施工人员进行安全生产教育培训，施工人员安全意识淡薄。

     2．个人无资质承揽工程

    高某违法借资质承揽工程；未根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患；对有关安全施工的技术要求未向施工作业人员进行交底；安排未经专门的安全技术培训并考核合格的人员从事高处作业。

    （三）事故性质

    经调查认定，泰州市宏阳建设工程有限公司“5·27”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

    （一）事故责任人及处理建议

    1．高某，违法借资质承揽工程，同时作为工程实际负责人，未组织制定安全施工措施，安排未经专门安全技术培训并考核合格的人员从事高处作业，未向施工人员进行安全技术交底，对事故的发生负有责任，目前已由海陵区公安分局九龙派出所办理取保候审，建议由公安机关进一步侦查处理。

    2．潘某，宏阳公司法定代表人、总经理，允许高某以本企业的名义承揽工程，未切实履行督促、检查安全生产工作职责，未及时消除施工现场安全防护设施缺失等事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处2017年年收入30%的罚款。

    （二）事故责任单位及处理建议

    宏阳公司，允许高某以本企业的名义承揽工程，未按规定在现场配备专职安全生产管理人员，未编制施工组织设计，未对承担的建设工程进行定期和专项安全检查，未按要求对进场施工人员进行安全生产教育培训，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第 （一）项的规定，对其处以罚款。

    六、事故防范和整改措施建议

    1．宏阳公司应当深刻吸取事故教训，不得以出借资质及其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程；应严格按照相关规定进行施工组织，在施工现场配足配齐安全管理人员，严格落实施工方案和安全技术措施，为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促从业人员按照使用规则佩戴使用，应严格落实特种作业安全防护措施，确保安全生产。

    2．道康公司应当从此次事故中吸取教训，应进一步修订完善相关方管理制度，加强对工程项目发包管理，特别是承包方资质及特种作业人员持证的审查；应加强对施工现场的协调管理，发现问题，及时督促整改。