2017年2月26日15时30分左右，位于常熟市碧溪新区的常熟市失蜡铸件厂发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《苏州市生产安全事故提级调查办法》（苏府办〔2016〕34号）等有关法律法规，苏州市政府成立了常熟市失蜡铸件厂“2•26”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），市安监局副局长王竟任调查组组长，市安监、监察、公安、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

常熟市失蜡铸件厂，注册地址：常熟市新港镇中南村（东张），法定代表人：黄晓东，公司类型：个人独资企业，统一社会信用代码：91320581142037685P。经营范围：机械零件加工、铸造；从事货物进出口业务及技术进出口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）包工头概况

陆卫明，男，51岁，常熟市碧溪新区龙桥村人，身份证号320520196607293319，包工头，无工作单位，平时以个人名义承接小型工程、农民自建房工程，具有《常熟市村镇建筑施工人员培训合格证书》（编号：1001311030）。

（三）工程概况及相关情况

常熟市失蜡铸件厂原厂房建于上世纪70年代，房产证上登记为砖木结构，共11幢，建筑面积3739.08平方米。上述厂房建造时间较长，2008年大雪时曾发生过坍塌损毁，之后进行过整修和改造。

因浇铸车间屋顶钢梁锈蚀严重，屋面彩钢瓦和阳光板老化，屋面存在坍塌安全隐患。2016年12月1日，该企业向碧溪新区管委会东张办事处（以下简称东张办事处）提交了《关于修缮生产车间屋面的申请报告》，申请翻修浇铸车间彩钢屋面，申请翻修面积为600平方米，未获同意。2016年12月30日，该企业再次向碧溪新区东张办事处提起翻修申请，并填写了《碧溪新区企业房屋一般维修项目申请备案表》（以下简称备案表）。碧溪新区中南村委、东张办事处建设办、东张办事处在该备案表上签字同意并盖章，东张办事处主任范惠清用铅笔在备案表上手写碧溪新区建设办口头同意。该厂于2017年1月15日将浇铸车间房屋维修工程发包给包工头陆卫明，发包方式为包工不包料，并签订了劳务合同及安全协议，合同有效时间2017年1月15日-2017年2月28日。签订合同后，陆卫明开始组织工人进行施工，施工步骤为开挖立柱基础，浇筑立柱、横梁，最后进行屋面彩钢板更换。

2017年1月20日，碧溪新区党工委副书记陆志强（分管经济工作和安全生产）会同东张办事处主任范惠清、副主任张建国以及碧溪新区安监办等部门人员前往常熟市失蜡铸件厂，召开协调会，讨论该厂屋面翻修工程。在听取范惠清关于该维修项目已取得碧溪新区备案的汇报后，陆志强提出要聘请有施工资质的单位，并要求该厂加强施工期间的安全管理工作等。

2017年2月26日，常熟市失蜡铸件厂屋面翻修工程在施工过程中，发生高处坠落事故。经调查组现场勘查发现，浇铸车间已新建18根混凝土立柱（南面10根，北面8根，高约6.3米），东西长约67米，南北宽约14米，该工程实际施工面积约938平方米，事发当天正在进行北侧立柱上混凝土横梁的浇筑施工。

二、事故发生经过和救援情况

2017年2月26日上午8时左右，包工头陆卫明带领孙建康、戴惠民，陆祖法、周雪明、陈锦明、戴建良6名工人到常熟市失蜡铸件厂浇铸车间进行混凝土横梁的浇筑作业，主要是浇铸车间北侧东面最后两跨立柱之间的横梁。上午的浇筑作业由混凝土泵车完成，陆祖法和陈锦明负责铺设模板，戴惠民负责平整水泥，孙建康和戴建良负责扶住混凝土车的泵管，周雪明负责辅助工作，陆卫明进行现场指导，上午施工至11时30分左右结束。12时30分左右继续施工，13时30分左右，由于混凝土泵车的泵管长度不够，陆卫明就将现场施工方式更改为人工用铁锹将水泥灌注到模子里，随后6人开始在施工区域搭设人工浇筑脚手架。15时30分左右，脚手架搭设完成，一共四层、总高度约为6.4米。此时戴建良准备向已浇注好的西侧混凝土横梁预埋铁钉，但他没有从脚手架下到地面向西移动，而是冒险从浇铸车间彩钢瓦屋面直接向西行走，在此过程中踩穿屋面彩钢瓦（高约7.1米）坠落至地面。在场人员发现后立即进行施救，戴建良被送常熟市新区医院经抢救无效于当日死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失：138万元。

死者：戴建良，男，54岁，江苏常熟人，身份证号：320520196303083312，户籍所在地：常熟市碧溪新区白莲村（4）二里湾11号。

四、当地监管部门履职情况

碧溪新区东张办事处中南村于2017年2月14日与常熟市失蜡铸件厂签订安全生产责任状，并进行过日常安全生产检查等监督管理工作。常熟市失蜡铸件厂于2016年7月通过了安全生产标准化（三级）复审。

2017年2月15日，碧溪新区召开年度安全生产工作会议，部署2017年度安全生产工作。事故发生后，碧溪新区立即下发《关于立即开展安全生产大检查的紧急通知》，要求各单位立即开展以高处作业和“两会”期间安全生产工作为重点的大检查，并由综合执法局责令该工地进行停工整改。2017年3月2日上午，碧溪新区安委会组织召开安全生产紧急会议，通报了事故情况，并要求各单位立即开展拉网式安全大检查。当日下午，碧溪新区安全分管领导陆志强带队到常熟市失蜡铸件厂进行安全检查，发出检查记录1份，督促企业整改事故隐患5条。

针对辖区内危旧厂房安全隐患严重的情况，碧溪新区于2015年制定了企业一般维修备案机制，规范了企业维修厂房行为，防止新增违建。

碧溪新区综合执法局东张分队队长张怡向调查组提供的《拆除通知书》（2016）第00328号经查系事故后伪造；碧溪新区东张办事处建设办主任汤逸舟提供的三份《现场检查记录》（检查日期：2017年1月26日、1月30日、2月14日），由汤逸舟、中南村主任林惠锋和张怡等相关人员签字补办（发生事故前对事故单位检查没留台账）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

施工人员戴建良在作业过程中违规冒险在彩钢瓦屋面直接行走，踩穿屋面彩钢瓦坠落死亡。

（二）间接原因

1.常熟市失蜡铸件厂将屋面翻修工程发包给无资质、不具备安全生产条件的包工头陆卫明进行组织施工；对施工现场安全管理不到位，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患；

2.包工头陆卫明无资质、不具备条件承接屋面翻修工程，未制订安全施工方案，对雇佣的施工人员安全教育培训不到位，未对施工人员进行书面安全技术交底，未按要求为施工人员配备劳动防护用品；

3.碧溪新区及东张办事处未正确处理好服务与监管的关系，违规同意企业翻修，对后续施工过程监督管理不到位，对辖区内长期存在的违章建筑、非法建设行为打击不力。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，常熟市失蜡铸件厂“2•26”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1. 常熟市失蜡铸件厂，未认真落实安全生产主体责任，将工程发包给不具备安全生产条件、无资质的包工头陆卫明进行施工，对施工现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

2. 黄晓东，常熟市失蜡铸件厂法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，将工程发包给不具备安全生产条件、无资质的包工头陆卫明施工;未认真督促、检查施工现场安全生产工作，未及时采取措施消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

3. 陆卫明，包工头，不具备安全生产条件，无资质承接常熟市失蜡铸件厂屋面翻修工程，对施工作业现场安全监管不到位，未制定安全施工方案，对雇佣的施工人员安全教育培训不到位，未进行书面安全技术交底，未按要求为施工人员配备劳动防护用品，对事故发生负有责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

4. 陆志强，碧溪新区党工委副书记，在分管安全生产和经济工作中，未认真贯彻落实属地政策规定，疏于管理，对事故发生负有重要领导责任，建议给予诫勉谈话。

5. 庄建国，碧溪新区建管所原所长，在担任建管所所长期间，未制止常熟市失蜡铸件厂的翻修申请，对事故发生负有一定责任。鉴于其明确指出翻修申请不符合政策要求，且将申请予以退回，建议免于责任追究。

6. 范惠清，碧溪新区东张办事处主任，在职责范围内，疏于管理，不依法督促检查指导下级部门履行职责，对建设办作出违法违规审批的错误指示，对建设办、综合执法局东张分队和中南村存在的不依法履行日常监管职责、事后伪造补齐材料的问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。

7. 张建国，碧溪新区东张办事处副主任，作为建设办分管领导，未能发现、制止建设办违法违规审批的问题，对事故发生负有一定责任。鉴于其长期实际主抓征地拆迁等其他工作，对建设办违法违规审批情况不知情，建议免于责任追究。

8. 汤逸舟，碧溪新区东张办事处建设办主任，工作失职，违法违规审批，不依法履行日常监管职责，对事故发生负有责任，事后补签相关检查记录，建议给予行政警告处分。

9. 张俊，碧溪新区综合执法局一中队中队长，工作失职，未发现企业存在的违法违章问题，对综合执法局东张分队事后伪造《拆除通知书》失察，对事故发生负有责任，建议给予行政警告处分。

10. 张怡，碧溪新区综合执法局东张分队队长（聘用人员），工作失职，不依法履行日常监管职责，对违法建设行为失管，事后伪造《拆除通知书》、《违章情况说明》，参与补签《现场检查记录》，对事故发生负有责任，且在事故调查期间提供伪证，建议碧溪新区管委会对其作解聘处理。

11. 林惠锋，碧溪新区东张办事处中南村主任，中共党员，未按规定落实安全生产要求，对辖区内企业违法建设行为失管，对事故发生负有责任，事后补签《现场检查记录》，建议给予党内警告处分。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1.由常熟市人民政府碧溪新区综合执法局责令该工地进行停工整改；

2.常熟市失蜡铸件厂要深刻吸取事故教训，强化安全意识，认真落实企业安全生产主体责任；厂房翻修工程要发包给有资质、具备安全生产条件的单位进行施工，开工前要按规定办理工程报建、领取施工许可证等有关手续；施工过程要落实相关安全措施，确保工程安全施工；

3.建设主管部门要按照“管行业必须管安全”的原则，加强建设项目的日常安全监管，严格落实审批、监管的责任；严厉打击违法、非法建设行为；

4.属地政府要认真研究、制订合理政策来解决辖区内存在的危旧厂房安全隐患问题。要加强对辖区内危旧厂房安全隐患的排查整治工作，确实做到隐患治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”，确保生产安全。