作业阶段：起重作业

事故类型：高处坠落

主要事故原因：安全设施缺少或有缺陷

人员伤亡情况：死亡1人

一、事故概况

2005年×月×日，天气突变，狂风暴雨大作，受狂风吹袭，某某公司船舶修造厂内的部分树木，花盆，宣传栏被刮倒，200m2 的风雨棚被卷飞。其中船排中1-4#的桥吊全部从停放在轨道中部的位置向北端移动，到达止挡器处。因配合地面吊装作业，钢结构工程部2#桥吊操作工龚某某当时刚好在驾驶室里，其他吊机则没有操作工在驾驶室，龚某某意识到情况不妥，便把桥吊开到中部的上落人平台处，准备离开桥吊驾驶室避险。由于风力大，桥吊无法准确定位在平台处，经过几次操作都失败。此时，狂风暴雨造成供电中断，全厂自动停电，桥吊在失去动力，在平台附近以自由状态自南向北移动，再次以很快的速度和很大的冲击力撞击止挡器，止挡器的强度承受不了强大冲击力的作用而毁坏，对桥吊失去止挡作用，致使操作者跟随桥吊一起坠落到地面。

由于桥吊的驾驶室采用悬挂在桥吊梁下侧端的结构形式，坠落时驾驶室先行着地，桥吊梁压在驾驶室上面。受下坠时冲击力的作用，整个驾驶室严重压坏变形，操作者被压在驾驶室里严重受伤。

接到事故报告后，厂部立即采取措施，把受伤者从驾驶室救出，同时报告120救助，并派厂车送伤者到当地医院抢救。在把伤者送院途中，120救护车赶到，车上的医生对伤者进行检查，最后诊断证实伤者已经死亡。

二、事故原因分析

1、直接原因

突发的狂风暴雨灾害性天气和突然外供电中断、桥吊位移、安全保护装置之一止挡器的固定螺栓严重锈蚀、机械剪切强度承受不住狂风推动而停电失控的桥吊的冲击力及以致桥吊下坠，是造成本次事故的直接原因。

2、事故的间接原因

（1）船排2#号桥吊年审检验合格证超期较长时间，桥吊存在的安全隐患没有及时整改，其中包括安全保护装置之一的止挡器。从事事故发生后对事故现场残物的取证分析，止挡器的固定螺栓锈蚀明显，其机械强度承受不住狂风暴雨对桥吊作用所产生的冲击力。

（2）船厂对桥吊起重设备的安全管理制度不完善。虽已安排对桥吊的维修和报验，但仍然使用还未通过年审检验合格的桥吊，存在管理上的缺陷。

（3）对桥吊的安全整改力度不够。年初在公司督促和资金支付下，要求船厂安排对桥吊的维修和报验，船厂虽然开展了此项工作，但未能及时在事故发生前完成所有桥吊的维修报验。

（4）安全监督检查不到位。对未经检验合格的桥吊缺乏监督检查，没有及时排除安全隐患。

三、事故责任分析及处理

1、事故单位主管安全生产工作的常务副厂长未能全面组织落实对起重设备安全使用和管理等有关制度，对事故负有领导责任。建议向上级主管部门进行深刻探讨，并扣减当月岗位工资1600元。

2、事故单位分管生产、设备的副厂长对起重设备存在的问题和隐患未能及时组织整改，导致违规使用起重设备的情况存在，对事故负有领导责任。建议向其上级主管部门进行深刻检讨，并扣减当月岗位工资1600元。

3、钢结构工程部经理安排工作时，对天气变化可能造成的后果重视不够，没有及时要求停工避险，工作疏忽。建议扣减当月岗位工资800元。

4、事故单位负责安全生产具体工作的专职安全管理人员对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故发生负有安全管理责任。建议扣减当月岗位工资300元。

四、事故整改措施

1、船厂领导必须树立“安全第一、预防为主、综合治理”的思想，正确处理安全与生产、安全与效益的关系，确保安全资金的投入，坚决整改桥吊存在的安全隐患，并按规定报验合格后方可继续使用。

2、进一步完善起重设备管理制度，建立起重设备档案，制定使用、维修、保养、检验等管理制度。

3、制定应对突发性恶劣天气的安全防范应急措施以及恶劣天气的安全指引。

4、加强对职工的安全教育及培训，切实提高职工的安全意识。通过教育及培训，切实提高职工的安全意识。通过教育及培训，进一步提高各级领导和全体职工对安全生产重要性的认识，增强自我保护意识和技能。

5、进一步加强安全监督检查力度，及时排查事故隐患，监督整改落实，对违反安全生产规章制度的行为坚决制止。

6、完善安全生产规章制度，特别是起重设备的安全管理规章制度，不断适应安全生产的需要，使安全管理体系更加完善。