2018年8月15日下午16时50分许，晋城福兴铸造有限公司钢结构车间项目工地发生了一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山西省安全生产条例》等有关法律法规的规定，经晋城市人民政府批准，由市安监局牵头，联合市公安局、市总工会、市住建局和泽州县人民政府等有关单位组成晋城福兴铸造有限公司“8·15”高处坠落事故联合调查组，并邀请市监察委员会派员参加，对该起事故展开全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，认真展开了事故调查工作。通过现场勘验、技术分析、查阅资料、调查取证和检验鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一） 建设工程项目基本情况

本建设工程为晋城福兴铸造有限公司的年产3万吨市政铸件项目，项目位于晋城市泽州县南村镇铸造工业园区（6号），用地面积27600m2。新建钢结构铸造车间20000m2，车间高度12米；拟建砂处理、铸件涂装等处理车间2000m2，拟建产品库1200m2，办公、宿舍楼约3000m2，员工餐厅、浴室、活动室1100m2。

工业园区管理单位为泽州产业园区发展运营有限公司，建设单位为晋城福兴铸造有限公司，设计和施工单位（合同单位）均为晋城市固城威杆塔制造有限公司，未委托勘察单位，未委托监理单位进行监理。

2017年8月3日晋城福兴铸造有限公司取得了由泽州产业园区发展运营有限公司下发的《南村工业园区（一期）企业入驻通知书》，取得入驻园区资格。

泽州产业园区发展运营有限公司与晋城福兴铸造有限公司签订了《泽州产业园区发展运营有限公司入园项目土地租赁合同》，租赁期限为20年，自2018年1月1日起至2037年12月31日止。合同约定：“租赁期内乙方如需建设的，必须征得甲方及有关部门的同意并办理一切审批手续，建设相关费用全部由乙方承担。如乙方符合法律及政策的有关要求及条件的，甲方有义务协助乙方办理有关该地块的相关手续（包括报建、水电、消防、开户、营业执照等）”。

泽州产业园区发展运营有限公司取得了园区土地的不动产登记，总用地面积为419089.04m2,权利性质为租赁，用途为工业用地，使用期限为2017年4月17日起2037年4月16日止。事故单位租赁土地的不动产权登记为：晋（2018）泽州县不动产权第0000607号，面积：99860.26m2。2016年11月4日取得泽州县发展和改革局企业投资项目备案证，备案证号为泽发改备[2016]187号；2018年4月27日取得泽州县环境保护局《关于南村铸造工业园区年产30万吨铸管件项目环境影响报告书的批复》泽环审[2018]24号；有晋城市规划设计研究院设计的《泽州县南村铸造工业园区总体规划》，项目编号：GHZG-2012-1-02。

入住南村铸造工业园区且已开工建设的企业四家，分别为：晋城市佳翔铸业有限公司、晋城福兴铸造有限公司、晋城市多吉钢铸业有限公司和山西金达隆铸业股份有限公司。依据泽州产业园区发展运营有限公司提供的资料，四家企业项目建设手续办理情况见附表。

根据《中华人民共和国城乡规划法》第四十条的规定：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。根据《中华人民共和国建筑法》第七条的规定：建筑工程开工前应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。该项目未办理规划许可证、施工许可证。

2017年9月4日召开的园区推进会，泽州县副县长樊海放再次明确分工责任：第一，南村镇政府负责园区土地协调、拆迁、迁坟、地面附作物补偿工作；第二，土地问题解决后，由产业运营有限公司负责园区基础设施建设，入驻企业门槛，企业建设安全、环保，企业生产工艺流程等。

（二）参与工程建设相关方情况

1、工业园区管理单位

（1） 泽州产业园区发展运营有限公司，统一社会信用代 码：91140525MAOHC58297，法定代表人：孙晋泉（身份证：140502197311061031），地址：山西省晋城市泽州县南村镇南村绿色智能铸造创新产业园10号。成立日期：2017年03月21日，营业期限：长期，经营范围：市政设施管理；燃气经营；热力生产和供应；建设工程施工；土木工程建筑；通用设备制造，铸造；污水处理、利用与分配；金融扶持与管理服务；根据国有资产监督管理部门的授权运营、管理授权范围内的国有资本、资产管理。

（2） 泽州县南村铸造工业园区管理办公室，统一社会信用代码：12140525MB0253358N，法定代表人：赵毅鹏（身份证：140502197502070512），地址：泽州县南村镇。成立日期：2016年09月07日，营业期限：2016年9月7日至2021年9月7日，经营范围：负责园区管理和服务工作，负责园区招商引资和项目洽谈工作，对入园项目进行考察论证并提出审查意见；负责领导和组织园区各项工作，履行好园区各项管理服务职能；负责园区办的劳动人事、社会保障，安全生产管理工作等；承办县委、县政府交办的其他事项。

2、建设单位 

晋城福兴铸造有限公司，统一社会信用代码：91140525MAOHNM374H，法定代表人：秦建利（身份证：140511196512156311），地址：山西省晋城市泽州县南村镇（泽州县南村镇工业园区6号）。成立日期：2017年09月15日，营业期限：长期，经营范围：生产球墨井盖、球墨铸件、铸管。

3、合同单位

设计、施工单位均为晋城市固城威杆塔制造有限公司。成立日期：2016年09月08日，法定代表人：董军军，营业执照统一社会信用代码：91140525MAOGWGRJ7T，营业期限：2016年09月08日至2036年09月07日，地址：山西省泽州县南村镇北西村村西北500米处，经营范围：生产输电线路铁塔、四管塔、钢管杆、铁路电气化接触网、电力构件、太阳板支架、广告塔，经销钢材、建材、导线、绝缘子。全国工业产品生产许可证（产品名称：输电线路铁塔），证书编号：XK04-002-00864，有效期至2022年06月13日。无钢结构设计、施工资质。

2018年3月19日，晋城福兴铸造有限公司与晋城市固城威杆塔制造有限公司签订了《建设合同书》，工程内容：钢结构厂房钢架的加工及墙板顶板的安装；工程承包方式：清包工。

《建设合同书》第二条约定：晋城市固城威杆塔制造有限公司负责厂房钢架的加工、钢结构及附件的加工，钢结构厂房的安装、氧气、焊材等；晋城福兴铸造有限公司提供吊车费、钻尾丝、结构胶、拉铆钉及架梯等维护工具。

《建设合同书》第十条约定：乙方必须严格按照国家安全生产操作规程，县级安检部门的有关规程组织施工，配备安全设施，制定安全措施，购买工伤保险，遵循谁施工谁负责安全的原则。乙方为安全生产第一责任人，承担由于安全生产事故及人身意外伤害而发生的一切费用和责任，购买保险由甲方负责办理手续，乙方承担费用。

4、实际施工单位

    没有任何资质的个体施工队，负责人张永兵，山西省泽州县南岭乡红花底村人，事故中已死亡。

    二、事故经过及善后情况

（一）事故经过

2018年8月15日下午2点上班后，张永兵等6名工人开始安装钢结构车间东墙从南向北数第二、三跨的C型钢时，张永兵身体失去平衡不慎掉落，顺势抓住正准备固定的C型钢，由于重力作用张永兵仍然快速下坠，张永兵所系安全带上的安全绳快速拉紧后受到断口处横向钢板作用的横向剪切力突然断开，张永兵随着C型钢的弯曲变形坠落到第二根柱子附近地面，送到医院后经抢救无效于18:10分死亡。

（二）事故上报情况

2018年8月15日16时50分许发生事故，8月20日上午晋城市安监局接到信访举报，8月20日下午15时左右接到泽州县安监局上报的事故信息（泽州产业园区发展运营有限公司8月20日13时40分上报泽州县安委办）。

事故发生后，建设方（晋城福兴铸造有限公司）负责人向承包方（晋城市固城威杆塔制造有限公司）负责人询问事故上报情况，承包方负责人说已上报了事故，后经事故调查组调查核实，事发时承包方仅向人社部门报告，8月20日上午才向公安110报告了事故，根据国家安监总局《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》（国家安监总局13号令）关于迟报和瞒报的定义分析和调查组的调查取证认定，此起事故属于迟报事故。

（三）善后处理

死者，张永兵，男，汉族，群众，1979年3月16日出生，身份证号140511197903167530，住址：山西省泽州县南岭乡红花底村。

2018年 8月31日，晋城市固诚威杆塔制造有限公司与死者家属积极妥善协商，并签订了《赔偿协议书》。

     三、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的直接原因

死者张永兵在进行钢结构安装悬空作业过程时，身体失去平衡不慎坠落，安全带上的安全绳被钢结构柱上的横向钢板剪切致断，坠落地面，是造成本次事故的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1、施工单位无钢结构施工资质承建工程，没有对工人进行三级教育培训和安全技术交底，无安全专项施工方案，未配备专职安全员，安全检查不到位。

2、施工单位高处作业未设置操作平台，操作工人使用的安全带没有按规定进行常规检查和定期检测，存在安全隐患，安全意识淡薄，冒险作业。

3、建设单位发包给无钢结构施工资质的单位施工，未委托监理单位进行监理，未及时发现事故隐患。

4、泽州产业园区发展运营有限公司作为园区管理单位，对园区内安全生产检查排查不到位，监督指导不力。

5、泽州县南村铸造工业园区管理办公室，负责园区内的安全生产管理。作为园区的直接管理单位，未对园区内的建设工程进行安全生产检查，监督检查不力。

（三）事故性质

经调查认定：这是一起因企业主体责任不落实，安全管理不到位，施工人员冒险作业，事故信息上报不及时的一般生产安全责任迟报事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《中国共产党问责条例》等法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）拟对事故责任单位的责任认定及处理建议

1、建设单位：晋城福兴铸造有限公司，企业主体责任不落实，把建设工程发包给没有施工资质的单位进行施工，对施工现场的监管不到位，以包代管，事故发生后也没有严格按照事故上报的有关规定及时上报，存在迟报行为，对事故的发生负有主要责任。

建议：由晋城市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十七条第一款之规定对晋城福兴铸造有限公司进行行政处罚15万元。

2、合同单位：晋城市固城威杆塔制造有限公司，无钢结构施工资质承揽工程，企业安全生产主体责任不落实，没有安全管理制度，未对员工进行三级教育培训，安全隐患排查检查不认真，没有安全技术交底，并将承包的工程发包给没有任何资质的施工队进行施工，事故发生后未严格按照事故上报的有关规定及时上报，存在迟报行为，对事故的发生负有主要责任。

建议：由晋城市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十七条第一款之规定对晋城市固城威杆塔制造有限公司进行行政处罚15万元。

3、实际施工单位：个体施工队，没有任何资质，没有安全管理制度，未对工人进行任何教育培训，安全隐患排查检查不认真，没有安全技术交底，对事故的发生负主要责任。

建议：鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

4、泽州县人民政府：作为泽州产业园区的上级主管单位，对其在组建园区的过程中，没有严格按照有关要求进行把关，在未取得规划、施工等手续的情况下，就提前组织开工建设，重生产轻安全，对事故的发生负有一定责任。

建议：泽州县人民政府向晋城市人民政府作出深刻检查。

（二）拟问责人员

1、死者，张永兵，男，汉族，群众，1979年3月16日出生，身份证号140511197903167530，住址：晋城市泽州县南岭乡红花底村。作为施工工地工人，同时还是班组负责人，自我安全保护意识差，钢结构施工高空作业时，在无操作平台安全措施保护下，冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡。建议：免于追究。

2、秦建利，男，汉族，群众，1965年12月出生，晋城市泽州县南村镇原家村人，身份证号：140511196512156311，事发时担任晋城福兴铸造有限公司法定代表人。

作为晋城福兴铸造有限公司法定代表人，在项目建设过程中未能履行安全生产管理职责，事故发生后也没有严格按照事故上报的有关规定及时上报，存在迟报行为，对事故的发生负有管理责任。

建议：由晋城市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十五条之规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

3、董军军，男，汉族，群众，1982年3月出生，晋城市泽州县南村镇南马匠村人，身份证号：140511198203036315，事发时担任晋城市固城威杆塔制造有限公司法定代表人兼晋城福兴铸造有限公司钢结构厂房施工项目负责人。

作为晋城市固城威杆塔制造有限公司法定代表人兼晋城福兴铸造有限公司钢结构厂房施工项目负责人，无资质承揽工程，施工过程中未能严格落实安全防范措施，未能履行项目负责人的主要职责，事故发生后也没有严格按照事故上报的有关规定及时上报，存在迟报行为，对事故的发生负有主要责任。

建议：由晋城市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十五条之规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

4、武瑞波，男，汉族，群众，1982年5月出生，晋城市泽州县李寨乡西闫庄村人，身份证号：140511198205031614，事发时代表晋城福兴铸造有限公司负责现场安全管理。

作为晋城福兴铸造有限公司负责现场的安全管理人员，未能及时发现事故隐患，安全检查督查不到位，发现张永兵在无操作平台情况下违章作业没有制止，对事故的发生负有一定的管理责任。

建议：由晋城市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，处予5000元的罚款。

5、王林虎，男，汉族，中共党员，1957年8月出生，晋城市泽州县南村镇人，身份证号：140511195309276313，事发时担任泽州县南村镇建设助理员。

作为泽州县南村镇建设助理员，对辖区内铸造园区无资质施工行为监督检查不到位，对该起事故的发生负有一定的监管责任。

建议：依据《中国共产党问责条例》第七条之规定，给予诫勉谈话。

6、孙晋泉，男，汉族，中共党员，1973年11月出生，晋城市城区人，身份证号：140502197311061031，事发时担任泽州产业园区发展运营有限公司总经理。

作为泽州产业园区发展运营有限公司总经理，对公司组织机构建立不健全，对园区内的施工企业和建设项目无资质施工行为监督检查不到位，对该起事故的发生负有监管责任。

建议：依据《中国共产党问责条例》第七条之规定，给予诫勉谈话。

五、事故防范与整改措施

本次事故充分暴露出晋城福兴铸造有限公司钢结构厂房项目的施工现场安全管理混乱，是典型的安全生产主体责任不落实、安全管理制度不完善、不落实，安全教育培训不到位，安全技术交底不全面等诸多因素引发的安全生产责任事故，泽州县辖区内各建筑施工单位要认真汲取此次事故教训，进一步加强安全管理工作，有效防范类似事故发生。为此提出如下建议：

（一）晋城市固城威杆塔制造有限公司应从此次事故中汲取深刻教训，必须在资质等级许可范围内承揽工程任务，要认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强施工现场的安全管理，严格落实从业人员岗前培训制度，严格安全技术交底，严格隐患排查治理，增强作业人员的安全防护意识，加大安全设施的投入有效防范安全事故的发生。

（二）晋城福兴铸造有限公司必须选择具有相应资质的施工单位，对施工现场安全隐患进行整改，经泽州县有关部门验收合格后方可恢复施工。

（三）晋城福兴铸造有限公司应从此次事故中汲取深刻教训，要认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，规范施工项目的发包，督促施工单位加强施工现场的安全检查，有效防范安全事故的发生。

（四）泽州产业园区发展运营有限公司作为园区建设运营主体，切实从此次事故中深刻汲取教训，尽快对园区内管辖的施工建设企业开展一次安全生产专项整治活动，严格整治无施工资质的施工行为，在未整治前一律不得施工建设，由泽州县住建局督查落实。

（五）泽州县人民政府辖区内各建筑施工企业要针对本次事故，举一反三，广泛宣传教育，切实加强事故隐患排查治理和开展安全生产大检查大排查专项行动，全面深入开展反“三违”专项活动，坚决杜绝违章冒险作业。

　  （六）作为园区管理单位的泽州县南村铸造工业园区管理办公室和泽州产业园区发展运营有限公司，对园区的管理混乱，职责不清，不按规定履职等均对园区的安全生产埋下了安全隐患。建议泽州县政府针对园区的管理理顺管理职责，加大履职检查，避免推诿扯皮。

（七）泽州县相关部门要加强对拟开工建设项目的审批和监管，严把项目立项关、土地征用关、规划许可和施工许可等关口，决不能以发展经济为借口，放松或放弃对项目的依法监管，并要以此事故为鉴，汲取教训，相关部门要召开专项整治会议，落实此条整改措施。

（八）泽州县人民政府及有关部门要以此为戒，切实加强安全生产工作的领导，在发展经济的同时，要同步重视安全生产工作，经济工作和安全生产工作要同部署、同落实，要严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，坚决遏制各类事故的发生，进一步加强辖区内建筑施工企业的执法检查力度，对存在隐患的企业要责令立即整改，逾期不整改的，要依法严肃处罚，决不姑息。