2016年1月25日22时20分左右，繁峙县鑫茂建筑工程公司在山西省大唐国际云冈热电有限责任公司一期卸煤沟进行蓬煤清理时，发生一起高处坠落生产安全事故，死亡一人，死者赵有保，现场指挥兼安全员，男，汉族，47岁，小学文化程度，大同市浑源县大仁庄乡柴眷村人。事故发生后，现场工作人员对赵有保进行了挖掘抢救，现场急救，120救护车到达后送往同煤总医院，经抢救无效死亡。

    依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，南郊区人民政府组织区安监局、区公安分局、区监察局、区总工会等单位成立了繁峙县鑫茂建筑工程公司“1.25”高处坠落一般生产安全事故调查组（简称事故调查组），并邀请了南郊区人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。

　　一、事故单位概况

　　1、事故发生地单位概况

　　山西大唐国际云冈热电有限责任公司（简称云冈热电公司）成立于2007年7月14日，地址位于大同市老平旺街，企业类型为有限责任公司，法人代表任高，注册资本6亿9千万元，经营范围为热力电力生产销售、热力及电力的原材料销售、电力技术咨询服务及综合利用。公司现有职能部室10个，现有职工381人。公司总装机规模104万千瓦，承担大同市2481万平方米的集中供热任务，主要生产系统有燃烧系统、输煤系统、冷却水系统、灰渣处理系统、电气和接入系统和控制系统。 其公司《组织机构代码证》代码为71986538-X，有效期至2019年9月13日；《电力业务许可证》编号为1210407-00269，有效期至2027年4月22日；《营业执照》注册号为140200100026819，有效至长期。

    2、事故发生单位概况

　　繁峙县鑫茂建筑工程公司成立于2003年3月10日，地址位于 繁峙县繁城镇石龙街，企业类型为全民所有制，法人代表刘强，注册资本3千万元，经营范围为土木工程建筑安装、井下作业、锅炉安装、土地平整。公司具有房屋建筑工程施工总承包二级、矿山工程施工总承包二级、机电设备安装工程专业承包三级资质。公司现有职工805人，有技术职称人员53人。其公司《建筑业企业资质证书》编号为A2011014222604-3/3，有效期至2016年12月31日；《安全生产许可证》编号为（晋）JZ安许证字[2012]000189-1/4，有效期至2016年12月31日；《营业执照》统一社会信用代码为91140924112041433，有效期至2016年12月31日。

2016年1月24日，繁峙县鑫茂建筑工程公司法人刘强授权委托于龙，以本公司名义参加山西大唐国际云冈热电有限责任公司的一期卸煤沟蓬煤处理项目的承包施工活动。

2016年1月24日，繁峙县鑫茂建筑工程公司与山西大唐国际云冈热电有限责任公司签订《一期卸煤沟蓬煤处理合同》和《工程安全协议书》。承包内容为清理一期卸煤沟内蓬煤、侧壁积煤。承包价款预估价为8万元。工期为2016年1月24日至2月20日。

    二、事故经过

　　2016年1月25日20时左右，繁峙县鑫茂建筑工程公司云冈热电公司一期卸煤沟蓬煤处理项目现场指挥赵有保领取工作票后，带领张虎、张太和胡守金来到云冈热电公司一期卸煤沟开始工作，赵有保负责现场指挥和安全管理。同时，云冈热电公司设备部输煤点检员宗旭进行现场安全监督。

工作初，赵有保安排张虎、张太和胡守金从已切割开的输煤煤箅子放下软梯，绑好用于刨煤站立的木板，木板一头绑在软梯上，另一头搭在煤堆上。随后，赵有保安排张太和胡守金系好安全绳下到卸煤沟内，站在木板上刨沟壁两侧积煤，张虎在上面等着替换。大约工作一小时后，张太和胡守金从卸煤沟内上来，告诉赵有保卸煤沟内刨下去的积煤不向下流动了，需通知云冈热电公司机房启动叶轮机输送。之后，赵有保通知云冈热电公司机房启动了叶轮机进行输送积煤。宗旭、赵有保、张太、张虎和胡守金离开工作点，到附近的小房暖和休息，等叶轮机输送完积煤并停机后，再开始刨煤工作。休息初，宗旭接到电话离开工作场所，告诉赵有保等四人本人不回来不得下去刨煤。休息中，赵有保独自离开休息小房。22时20分左右，当张虎、张太和胡守金发现赵有保久出未回，三人出房寻找赵有保，寻找中张虎发现一期御煤沟积煤中漏有赵有保一支胳膊，连忙喊来张太和胡守金，跑到机房叫停叶轮机，下到卸煤沟内对赵有保进行挖掘抢救，23时15分左右，赵有保被抢救出卸煤沟，身上未系安全绳，被120救护车送往同煤总医院进行抢救，经抢救无效死亡。

　　三、事故性质

　　经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故原因

　　1.直接原因

    赵有保独自离开工友，未系安全绳，冒险进入叶轮机正在工作的卸煤沟内，坠落卸煤沟内的积煤中，最终发生死亡事故，是这起事故的直接原因。

    2、间接原因

　　①繁峙县鑫茂建筑工程公司从业人员文化素质偏低，安全生产意识淡薄，自我防护意识差，自我保护能力差。在有人监督时和监督他人时能够依规作业，在无人监督时则违规作业，特别是现场指挥兼安全员违章作业后果严重。

　　②繁峙县鑫茂建筑工程公司从业人员“四不伤害”（不伤害他人、不伤害自己、不被别人伤害、保护他人不被伤害）安全意识差，不正确使用劳动防护用品，存在违章作业。

    ③繁峙县鑫茂建筑工程公司和云冈热电公司监管人员在离开工作现场时，危险环境工作入口未进行临时封闭，现场安全监管措施执行不严格，安全监管存在漏洞。

　　五、事故责任认定与处理建议

　　1、于龙，男，汉族，1954年1月29日生，山西浑源人，1979年4月8日加入中国共产党，繁峙县鑫茂建筑工程公司项目负责人。作为项目负责人，单位安全生产责任制落实不力，对施工现场安全防护措施和施工人员安全教育培训等问题组织管理不到位，安全意识淡薄，现场管理不力，应负主要责任，建议所在党组织给予党内严重警告处分。

　　2、繁峙县鑫茂建筑工程公司法人代表兼总经理刘强未依法履行安全管理职责，导致发生生产安全事故，依据《安全生产法》第九十二条第一项，建议给予刘强上一年年收入（25200元）30%的行政罚款，计7560元。

　　3、繁峙县鑫茂建筑工程公司发生一般生产安全责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议给予繁峙县鑫茂建筑工程公司行政罚款20万元。

    4、宗旭，男，汉族,1988年8月27日生，河北张家口人，山西大唐国际云冈热电有限责任公司设备部输煤点检员，作为当日值班人员不正确履职，对施工单位安全防护措施检查不到位，对施工人员违规作业制止不力，现场监管缺位失察，应负主要责任，建议所在公司给予行政记过处分。

　　5、宋景，男，汉族，1971年9月10日生，山西洪洞人，山西大唐国际云冈热电有限责任公司设备部输煤点检员，不认真履职，对生产单位施工过程监管不力，对施工人员安全教育、培训考核、资料审核把关不严，应负主要责任，建议所在公司给予行政警告处分。

　　6、尹海宇，男，汉族，1975年6月生，山西朔州人，2015年7月加入中国共产党，山西大唐国际云冈热电有限责任公司设备部副部长兼安全员，不正确履职，对施工企业安全生产责任制督促落实不到位，对生产单位安全防护措施和施工人员安全教育、培训审核督促检查落实不力，应负领导责任，建议所在党组织给予党内警告处分，并向设备部作出深刻书面检查。

    以上行政罚款由南郊区安监局负责落实。以上公司工作人员行政处理、党纪处分由本公司、本人所在党支部负责落实。

    六、防范措施

    1、繁峙县鑫茂建筑工程公司和云冈热电公司要立即在本公司开展一次安全大检查工作，严格落实安全隐患排查治理“五落实”和“闭环”制度,杜绝“三违”现象和监管盲区。要将此次事故情况通过全公司，深刻汲取此次事故教训,举一返三，严防事故的再次发生。

    2、繁峙县鑫茂建筑工程公司和云冈热电公司要加强对从业人员的安全教育培训和考核，确保从业人员具备必要的安全知识，熟悉安全操作规程，掌握安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。要加强从业人员“四不伤害”安全教育。

    3、繁峙县鑫茂建筑工程公司和云冈热电公司要加强本公司安全监督管理，监督从业人员正确佩戴使用符合国家标准的劳动防护用品。作业场所要增设安全警示标志，提醒从业人员时刻注意生产安全。

    4、繁峙县鑫茂建筑工程公司和云冈热电公司对危险工作环境实行安全监管专人专岗和双人双岗，在监管人员离开工作现场时，危险工作环境入口要进行临时封闭，加强安全防护，在安全监管人员到位时方可开始工作。