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盘锦天旭建筑安装工程有限公司“7•23”高处坠落一般死亡事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月13日

2018年7月23日7时40分左右,盘锦天旭建筑安装工程有限公司在太平街道豪远名门三期住宅小区施工现场拆除脚手架外立网过程中,发生一起高处坠落事故,死亡1人。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定和县委、县政府领导同志的指示精神,县政府成立了由盘山县委常委、常务副县长汪晓辉任组长,盘山县安全生产监督管理局王洪印局长任副组长,县安监局、县公安局、县监察委、县总工会、县住建局等单位有关人员和建筑行业专家组成的盘锦天旭建筑安装工程有限公司“7•23”高处坠落事故调查组,并邀请盘山县人民检察院派人参加,对该起事故进行调查。

调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,对事故责任单位和责任人提出了处理建议,并提出了防范措施,形成调查报告如下:

一、事故发生经过及应急救援情况

2018年7月23日5时30分,盘锦天旭建筑安装工程有限公司(以下简称天旭建筑公司)架子工满良和王雷在豪远名门三期住宅小区G5号楼,从7楼开始从下至上逐层对脚手架外立网进行拆除。7时40分左右,满良作业至8楼2单元802房间南面窗外处,从西室空调机位向东室空调机位跨越时(两空调机位相距0.9米),失足从8层脚手架立网外侧坠落至地面。7时50分120急救中心医护人员赶到现场,确认满良已死亡。

接到事故单位报告后,县安监局、公安局、住建局、太平街道等单位主要领导立即赶到现场,公安民警立即对现场进行保护,安监、住建局部门立即对现场进行勘验。有关单位立即组织开展死者家属的抚恤和赔偿工作。

二、事故基本情况

(一)施工单位基本情况

天旭建筑公司,为有限责任公司,成立于2008年8月13日,法定代表人陈洪刚,主要负责人栾允涛。公司地址为盘山县太平镇太平村,统一社会信用代码91211122676882699J。盘山县行政审批局于2017年6月6日重新核发营业执照,营业期限至2028年8月13日。建筑业企业资质证书编号为D221033563,有效期至2021年7月5日。安全生产许可证编号(辽)JZ安许可证字[2009]005075-1/2,在有效期内。经营范围主要包括单项建安合同额不超过2.5亿元人民币的28层及以下、单跨度36米及以下的房屋建筑工程,高度120米及以下的构筑物,建筑面积12万平方米及以下的住宅小区或建筑群体的房屋建筑工程的施工等。

(二)监理单位基本情况

盘锦融达建设监理有限公司(以下简称融达监理公司),为有限责任公司,法定代表人王继田。公司地址位于双台子区红旗大街站前委(白云宾馆东侧)。营业执照注册号为91211100673769463K,注册资金人民币叁佰万元整,经营范围包括房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级以及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询业务。

(三)现场勘查情况

豪远名门三期住宅小区G5号楼共12层,第12层为阁楼。脚手架为双排结构,1至5层脚手架于事故发生一周前拆除完毕,从第6层开始悬挑架体,6层脚手架所铺脚手板为满铺状态。现场勘验时,6层、7层脚手架外立网已拆除完成,8层南侧小部分外立网未拆除,现场未设置警戒线及安全警示标识。

脚手架与墙体之间基本上没有缝隙,2单元802室南屋窗外脚手架外立网绑扣已拆除,立网有明显抓痕,东室空调机位西南角有踩踏痕迹。

死者坠落地点位于G5号楼2单元802室南屋下方一层、楼体南侧靠西墙位置,距离楼体南侧外墙约0.7米,距离西侧建筑物外墙3.6米。

(四)事故造成的人员伤亡及财产损失情况

事故造成1人死亡,死者满良,男,37岁,身份证号210321198108230814,生前居住于鞍山市台安县达牛镇大三村1组。

依据原劳动部《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和有关规定统计,核定事故造成的直接经济损失约为85万元。

(五)事故善后处理情况

事故发生后,天旭建筑公司积极组织专门人员负责家属抚恤和赔偿等善后处理工作。

三、事故原因分析和性质认定

(一)有关因素排除情况

经公安机关调查确认,排除刑事案件因素。

(二)直接原因分析

天旭建筑公司架子工满良作业至G5号楼2单元802房间南面窗外时,在未系挂安全带的情况下,从西室空调机位向东室空调机位跨越,在跨越过程中失足坠落至地面,是导致事故发生的直接原因。

(三)事故有关责任单位存在的问题

1.天旭建筑公司

天旭建筑公司主要负责人栾允涛(兼任豪远名门三期住宅小区项目经理)安全管理意识淡薄,未依法督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未对脚手架专项施工方案认真审核,导致不同种类楼型使用同一种方案。

豪远名门住宅小区三期脚手架施工作业前,工地技术负责人李艳双未对作业班组进行书面安全技术交底。

脚手架施工未按该企业脚手架专项施工方案执行,脚手架外立网拆除要按由上至下的顺序拆除架体的同时而逐步拆除,而天旭建筑公司架子工是先由下至上将外立网整体拆除后再拆除架体。对此,施工负责人、架子工班长、安全管理人员未认真履行工作职责,施工负责人谢军、安全管理人员杨永军未认真开展对施工现场安全检查工作,架子工班长黄波在架子工班组未经安全技术交底的情况下,组织作业。

2.融达监理公司

融达监理公司,在负责豪远名门住宅小区三期项目监理过程中,专业监理工程师樊敦川在发现施工人员未按技术规范和该公司脚手架专项施工方案执行的情况后,未进行制止,未进行有效处置。总监理工程师安杰对脚手架施工专项方案没有针对性,不同种类楼型,使用同一种方案的问题未进行纠正;对施工人员未按技术规范和该公司脚手架专项施工方案执行的情况,未要求施工单位暂时停止作业,并未向相关部门进行报告,对存在的安全事故隐患未采取有效措施进行处理。

3.行业监管部门

盘山县住建局在督促企业落实安全生产主体责任及落实企业全员安全生产责任制工作上不到位,对企业隐患排查治理工作开展情况监督检查不细致。

(四)事故性质

经调查认定,盘锦天旭建筑安装工程有限公司“7•23”高处坠落事故是一起因违规作业引发的一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

(一)对事故有关单位的责任认定及处理意见。

1.天旭建筑公司,安全管理不到位,脚手架拆除作业前未按规定进行安全技术交底;拆除作业未按专项施工方案执行,未依法认真开展监督检查工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。建议盘山县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,对天旭建筑公司给予30万元人民币的罚款处罚。

2.融达监理公司,未认真履行监理职责,对施工人员未按技术规范和专项施工方案组织施工情况,未进行制止,未要求施工单位暂时停止作业,未向相关部门进行报告,对存在的安全事故隐患未采取有效措施进行处理,对事故发生负有责任。建议盘山县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,对融达监理公司给予22万元人民币的罚款处罚。

3.盘山县住建局,督促企业落实安全生产主体责任不到位,对施工单位隐患排查治理工作监督检查不细致,建议盘山县住建局向盘山县政府做出书面检讨。

(二)对事故责任人的责任认定及处理意见。

1.满良,天旭建筑公司架子工。安全意识淡薄,在未系挂安全带的情况下违规进行高处作业,对事故发生负有直接责任,鉴于在事故中死亡,免于追究责任。

2.黄波,天旭建筑公司架子工班长。在架子工班组未经安全技术交底的情况下,组织从业人员进行脚手架外立网拆除作业,对事故发生负有一定责任。建议天旭建筑公司予以辞退。

3.杨永军,天旭建筑公司安全员。未认真履行安全生产监督检查工作职责,未纠正从业人员违反标准和专项施工方案进行脚手架拆除作业等违规冒险作业行为,对事故发生负有一定责任。建议相关部门吊销其安全管理人员资格证书。

4.谢军,天旭建筑公司施工队长。未认真履行施工组织的安全生产工作职责,致使从业人员违规冒险作业,对事故发生负有重要领导责任。建议相关部门吊销其相应资格证书。

5.李艳双,天旭建筑公司技术负责人。脚手架拆除作业前未按规定进行安全技术交底,对事故发生负有重要领导责任。建议天旭建筑公司对其进行批评教育并调离工作岗位。

6.栾允涛,天旭建筑公司主要负责人(兼任豪远名门三期住宅小区项目负责人),安全管理意识淡薄,未对脚手架专项施工方案认真审核,未依法督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有主要领导责任。建议盘山县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,给予栾允涛2017年年收入30%,8000元人民币罚款的处罚。

7.樊敦川,融达监理公司专业监理工程师。安全监理工作不严、不细、不实,未按《建设工程安全生产管理条例》规定,对施工单位未按技术规范和专项施工方案拆除脚手架行为进行制止和其它有效处置,对事故发生负有责任。建议盘山县住建局给予樊敦川停止执业6个月的行政处罚。

8.安杰,融达监理公司总监理工程师,未认真审核脚手架拆除作业专项施工方案;对施工人员违规冒险作业行为,未依法依规进行处理,对事故发生负有责任。建议盘山县住建局给予安杰责令停止执业6个月的行政处罚。

9.祝万彬,盘山县住建局安全站站长,未认真督促企业落实安全生产主体责任,未认真对企业隐患排查治理情况进行检查,负有一定监管责任,建议由住建部门对其进行全县通报。

10.张超,盘山县住建局副局长,对住建局安全站履行安全职责不到位情况负有分管领导责任,建议由组织部门对其进行诫勉谈话。

五、事故防范措施及整改意见

(一)事故相关单位整改意见

1.天旭建筑公司要深刻吸取事故教训,制定整改方案并认真落实,严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,强化安全管理,严格落实各项安全生产规章制度,落实企业安全生产主体责任。要加强对一线工人安全教育培训,切实提高从业人员守法意识,要明确各岗位工作职责,认真开展安全技术交底工作,认真修订并审核专项施工方案。

2.融达监理公司,要深刻吸取事故教训,制定整改方案并认真落实,严格执行监理工作制度,从事监理工作人员要严格遵守监理人员职责,在发现事故隐患后要立即责令施工单位进行整改,对拒不整改的要向有关主管部门报告,切实发挥好监理单位在项目施工过程中的作用。

(二)剖析事故原因,加大隐患排查力度

这次事故教训是深刻的,建筑行业管理部门要认真剖析事故原因,汲取事故教训。加大对本部门监管企业检查力度,认真开展一次本行业安全生产大排查、大整治活动,深入排查各企业规章制度落实情况,对规章制度不落实的企业要依法依规进行处罚。督促企业落实全员安全生产责任制,做到消除责任死角和盲区,做到安全生产责任落实到具体人、具体岗位,形成一级抓一级、一级对一级负责的安全生产管理体系。

(三)细化安全网格监管措施,压实责任

安全生产网格化实施意见和监管手册已下发到各单位,各单位主要领导要亲自抓,亲自研究部署,设立网格管理办公室,规范网格监管职责,明确监管任务、监管股室、监管责任人,制定考核办法,确实把监管责任压实,监管工作落实到位。

(四)做好极端天气安全生产工作

建筑行业管理部门要落实好汛期及大风天气安全生产工作,制定好防范措施,做好职责分工,加强值班值守。建筑施工企业要对塔吊、脚手架等采取加固措施,当气象部门极端气象通知时,建筑工地必须一律停工,把人员转移到安全地带;做好低洼地带和公共地下空间等重点部位应急排涝措施。

盘锦天旭建筑安装工程有限公司“7•23”

高处坠落事故调查组

2018年8月16日

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