2016年5月16日9时55分许，鞍钢劳服修建结构安装工程公司作业人员在鞍钢集团朝阳钢铁有限公司焦化厂炼焦工区出焦除尘管道进行检修作业时，发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约为80万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，市政府立即成立了事故调查组，组织市安监局、监察局、公安局、总工会等部门人员赴现场进行事故调查，并邀请市检察院派员参加调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议与事故防范措施。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

鞍钢劳服修建结构安装工程公司，成立于一九九一年八月七日，住所鞍山市铁东区正义街，集体所有制企业，主营金属结构制造，安装、耐火砖砌筑、内部劳务，兼营钢材经销。该公司在鞍钢集团朝阳钢铁有限公司为其提供工程建设和保产作业服务，保产作业服务负责人由公司副总经理王某担任，设有安全部负责安全生产，现有焦化厂、炼铁厂2个保产作业区。

（二）合同签订情况

2016年1月27日，鞍钢集团朝阳钢铁有限公司（甲方）与鞍钢劳服修建结构安装工程公司（乙方）签订作业委托合同。合同约定：甲方委托乙方管理焦化厂、炼铁厂生产辅助作业的工作，乙方自愿接受甲方的委托，委托期限自2016年2月1日至2016年6月30日。合同还约定了双方的权利和义务，工作原则等条款。2月1日，双方签订了《安全、环保、消防管理协议》就劳务用工过程的安全、环保和消防管理，明确了双方的安全、环保、消防管理责任。

（三）事故现场情况

事故地点为鞍钢集团朝阳钢铁有限公司焦化厂出焦除尘管道烟气转换阀检修平台，死者坠落地点为焦化厂熄焦炉轨道近除尘管道侧。检修平台护栏高1.05米，护栏距烟气转换阀边缘约3米，距死者坠落地点约13米左右。

二、事故经过及救援情况

2016年5月16日9时左右，鞍钢劳服修建结构安装工程公司焦化除尘班组班长李某接到鞍钢集团朝阳钢铁有限公司焦化厂当班班长马某电话，说：“出焦除尘管道烟气转换阀有几个开焊，需要处理。”李某回复：“知道了。”随后，鞍钢集团朝阳钢铁有限公司焦化厂出焦除尘点检吴某也打来电话问：“出焦除尘管道烟气转换阀有几个开焊，你知不知道？”李某回复说：“已经知道了，等检修时就去处理。”

李某同当班拦焦车司机和电工班电工沟通后，便让张某去办理动火票，自己则与钳工于某一起将焊接工具搬到待修的8号转换阀处检修平台。9时55分左右，李某让于某去确定其他需要焊接的转换阀，自己则在8号阀等待张某和焊工董某。于某走到23号阀，检查一下后，便开始用脚踹阀门。李某见状便走了过去，询问情况。于某说23号阀没有开焊，是卡住了。这期间，于某又对阀门踹了一脚。李某对于某说：“别整了，等拿工具来再说。”于某回答说：“恩，不着急。”李某便转身向8号阀走去，走出没几步，便听见“咣当”一声巨响。李某下意识的一躲，并回头看。看见于某已经在烟气转换阀前段，只有上半身露着，正在胡乱的抓，随后就掉了下去。李某赶紧喊于某的名字，并往下跑。跑到于某坠落地点后，李某发现现场已经围了很多人，于某趴在地上，一只手支撑着想起身。李某便对于某说：“别动，等救护车来。”于某听见李某的话后，便趴在地上等待120的到来。随后，120急救车到来，将于某送往朝阳市第二人民医院。12时30分左右，于某抢救无效死亡。

三、事故发生的原因及事故性质分析

（一）直接原因

鞍钢劳服修建结构安装工程公司焦化除尘班组钳工于某，违反《焦化厂点检、巡检和岗位点检及检修人员安全技术操作规程》“5.1.1.2除尘管道点检、巡检和岗位点检、检修作业d）对转动设备检修作业禁止用脚蹬和手推拉”的要求，违规用脚踹卡住的转换阀，转换阀在外力和自身重力的作用下，迅速复位，将于某带出，发生高处坠落，是造成此次事故的直接原因和主要原因。

（二）间接原因

鞍钢劳服修建结构安装工程公司安全管理不到位，作业人员在作业过程中存在违章作业行为；现场带班人员发现违章作业行为后，未能有效制止，是造成此次事故的间接原因。

（三）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位和责任者的处理建议

（一）有关单位的处理建议

鞍钢劳服修建结构安装工程公司企业安全生产主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和第五十四条之规定，且造成人员伤亡，对事故发生负有责任。鉴于其在事故发生后，能积极对伤者进行施救，且在伤者死亡后主动对死者家属进行赔付。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》第七条、第十四条之规定，建议对其处20万元的罚款。

（二）有关责任者的处理建议

1.鞍钢劳服修建结构安装工程公司焦化除尘班组钳工于某，违章作业，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中身亡，建议不再追究其责任。

2.鞍钢劳服修建结构安装工程公司副总经理王某，是公司在鞍钢集团朝阳钢铁有限公司保产作业负责人，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

五、预防事故重复发生的措施

鞍钢劳服修建结构安装工程公司要认真吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。提高安全教育培训质量，提升作业人员安全生产意识、知识和能力；强化危险有害因素辨识，落实安全防范措施；完善各类制度和操作规程，明确相关人员安全生产职责；加强现场安全管理，及时发现并制止作业人员的违章作业行为，避免生产安全事故的发生。