2018年3月14日13时53分左右，凌源兴钢建筑安装有限责任公司在凌源市富源矿业有限责任公司源泉粉磨分厂准备吊装作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人摔伤，入院救治三天后，伤者病情恶化，抢救无效死亡，直接经济损失约为100余万元。

伤者死亡后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及《辽宁省安全生产条例》，市政府组成了“3·14”兴钢生产安全事故调查组。市安监局副局长任组长,成员由市安监、监察、公安、总工会派员组成，依法展开了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况
1、凌源市富源矿业有限公司（以下简称富源公司）位于凌源市兴源街道（工业园区），于2004年04月29日注册成立，注册资本1.23亿元，在职员工121人，是中国建材集团北方水泥重要成员企业。公司下设富源熟料、富源粉磨、源泉粉磨三个生产分厂，经营范围包括水泥制造、水泥熟料制造、销售；石灰石开采、加工、销售；建筑材料、铁粉销售等。

2、凌源兴钢建筑安装有限责任公司（以下简称兴钢公司）始建于1969年凌源钢铁厂安装队，1988年改称凌钢修建部，1998年成为凌钢集团全资子公司－－凌钢集团冶金建筑有限责任公司，2005年7月改制成立凌源兴钢建筑安装有限责任公司。兴钢公司注册资本5000万元，从业人员271人，公司住所为凌源市光明路8号。经营范围包括房屋建筑工程；矿山工程，冶炼工程，机电设备安装工程；普通机械设备修理、修配；装卸、搬运服务等。

（二）工程承包情况
2018年2月10日，富源公司（甲方）与兴钢公司（乙方）签订了《凌源市富源矿业有限责任公司设备外委检修工程施工合同》及《安全协议》。甲方委托乙方负责源泉粉磨分厂Φ3m×13m球磨机设备的拆除检修等业务，并要求所有检修项目于2018年3月20日早8时全部交验。
（三）相关方安全管理情况2月23日，甲方的源泉粉末分厂对乙方作业人员进行了相关方安全教育，与乙方施工负责人签订了《安全协议》，分厂安全员每天到现场对作业情况进行抽查。乙方按《直径3.0*13米球磨机技术要求文本》制定了《凌源市富源矿业有限责任公司球磨机轴头拆除专项施工方案》，并报经甲方审批同意。
（四）伤亡人员情况
死者：李某（身份证号：21138219730730****），男，45岁，汉族，住址凌源市三道河子乡三道河子村南庄北组5281号，兴钢公司机装一队安装班组电焊工。

（五）事故现场情况
事故地点为富源公司源泉粉磨分厂Φ3m×13m球磨机正上方厂房房顶处（该房顶是钢结构，采用彩钢板与采光板（PVC材质）相间铺设，高度约为10m左右；厂房内球磨机高度约为5m左右），房顶南、北、西三面设有1.2m高的护栏，并在南北护栏上挂有“禁止跨越”、“人员禁止通行”警示牌。厂房东侧至作业地点均为彩钢板，西侧至作业地点需穿过两道采光板。死者坠落地点为球磨机北侧。

（六）现场作业流程
《凌源市富源矿业有限责任公司球磨机轴头拆除专项施工方案》要求，拆除传动侧由于上部屋面受限，无法设置吊点，只能采用将厂房钢屋面彩板及檩条拆除2m×5m孔洞后，用25t吊车将传动侧轴头从房顶吊出运走返厂维修。

二、事故经过、救援及报告

2018年3月14日7时左右，兴钢公司机装一队工长武某带领安装班组班长郭某、电焊工李某、许某、钳工李某、李某、姜某（兼安全员）7人来到Φ3m×13m球磨机厂房作业现场。武某在现场召开了班前会，安排了工作任务（上午拆卸3m球磨机非传动侧轴承，下午拆卸吊装3m球磨机传动侧轴承），并进行了安全交底，要求上厂房房顶作业，必须走厂房东侧的安全通道，高空作业时必须系好安全带，注意脚下，避免滑倒，吊装作业时要有专人指挥，吊装物下方不许站人，并分别在《施工、检修项目安全作业指导书》上签字。

12时左右，安装班组把非传动侧轴承拆卸完成，而后去吃午饭。13时左右，安装班组返回作业现场拆卸传动侧轴承。13时30分左右，武某安排郭某带领许某、李某到厂房外帮助吊车司机支车，指挥吊车站位，自己和李某、姜某、李某准备和固定切割用具。姜某、李某拿麻绳从厂房东侧安全通道上到房顶切割作业地点，将麻绳一端顺到地面，厂房内的武某、李某将拖过来的氧气带系在麻绳上捆绑好割锯，武某指挥姜某、李某将割锯拽到房顶，并进行固定，李某则独自向房顶走去，准备进行切割作业。

13时53分06秒（视频监控时间），一人从上方掉了下来，擦过球磨机后，坠落到地面。正在其左侧注视上方捆绑作业的武某赶忙赶了过去，看到李某躺在地上，头部出血，口中发出“哼哼”声。武某和闻讯赶来的众人一起拿干净布和卫生纸给他捂住头部出血部位。队长牛某赶紧拨打了“120”急救电话，大概20分钟左右，急救车赶到现场，将李某送到凌源市中心医院救治。

事故发生后，兴钢公司分别向凌源市安监局、朝阳市安监局进行了报告。市安监局接到事故报告，依程序向市政府和省安监局上报事故有关信息，同时责令兴钢公司，尽全力抢救伤者，并持续上报救治情况。3月17日18时29分，李某抢救无效死亡。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因
李某在进入屋顶作业区时，未按照班前会要求行走东侧安全通道，而选择抄近道，从西侧楼梯上到屋顶，行进过程中，未注意到脚下的阳光板，踩踏阳光板破裂而发生坠落。

（二）间接原因
1、兴钢公司安全教育培训不到位，作业人员安全生产意识淡薄，安全防范意识不强，作业过程中存在违章冒险作业行为。

2、作业现场管理人员监督管理不到位，未按有关规定认真履行职责，未能及时发现并制止现场违章冒险作业行为。

3、兴钢公司作业现场安全防范措施落实不到位，作业现场存在较大的事故隐患。

（三）事故性质
    经调查，这起事故是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位和责任者的处理建议

1、兴钢公司安全生产主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十一条、第五十四条之规定，造成人员伤亡，对事故发生负有责任。同时该企业短期内连续发生两起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项及《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十五条第（二）项之规定，建议给予其罚款人民币30万元的行政处罚。

2、兴钢公司安装班组电焊工李某，未能严格遵守本单位现场作业有关安全管理规定，违章冒险作业，导致其发生坠亡，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中身亡，建议不再追究其责任。

3、兴钢公司董事长兼总经理吴某，未能较好履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议处上一年收入30%的罚款。

4、兴钢公司机装一队工长武某，严重失职，未能及时发现并制止现场违章行为，建议兴钢公司给予批评教育，同时依照有关规章制度给予处分。

五、预防事故重复发生的措施

（一）兴钢公司要在全公司开展警示教育，深刻总结和吸取事故教训，认真查找安全生产管理方面存在的薄弱环节和事故隐患，并将查摆出的问题及整改的措施形式书面报告，连同对相关人员的处理决定一并报送朝阳市安全生产监督管理局。

（二）加强员工安全和技术培训。强化管理人员和作业人员技术技能培训，使各级人员熟练掌握本岗位作业项目的危险点、作业流程和技术要求，提升员工自保、互保和履职能力。

（三）富源公司要认真吸取此次事故教训，严格执行国家有关法律法规和规章标准，建立健全安全生产责任制、安全管理规章制度并认真贯彻落实，坚决杜绝“包而不管、以包代管”的情况发生。