2018年4月10日15时50分许，朝阳市家宁设备租赁有限公司在赤峰至京沈高铁喀左站前铁路CFSG-2标跨长深高速公路特大桥33#墩安装塔式起重机时，发生一起高处坠落事故，造成1名安装人员当场死亡，直接经济损失约为90万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）的有关规定，朝阳市政府立即成立由市安监局、监察委、公安局、总工会等部门人员和专家组成的“4·10”事故调查组展开事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

朝阳市家宁设备租赁有限公司（以下简称家宁租赁公司），成立于2013年5月9日，公司住所朝阳市双塔区，法定代表人曹某，注册资本人民币10万元，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为工程建筑设备租赁。

2017年6月，由中铁隧道集团承建的赤峰至京沈高铁喀左站前铁路CFSG-2标项目在施工过程中，需要三台塔式起重机辅助施工。2017年6月16日，家宁租赁公司与中铁隧道集团二处有限公司签订《机械设备租赁合同》及安全协议，约定由家宁租赁公司出租设备，并负责设备进场、撤场、安装、拆卸及到当地监管部门办理手续，保障甲方施工需要。2018年4月，由中铁隧道集团承建的赤峰至京沈高铁喀左站前铁路CFSG-2标跨长深高速公路特大桥在架设桥梁过程中，需要两台塔式起重机辅助施工，项目部二工区负责人找到家宁租赁公司负责人予以安装，其中一台已安装使用，另一台在安装过程中发生事故。

（二）事故设备名称及参数

设备名称为普通塔式起重机（以下简称塔吊），由徐州建机工程机械有限公司生产制造，型号规格为QTZ63，产品编号为2013063661，出厂日期为2013年6月26日，设备代码为431010C7320131610。设备技术参数为：额定起重力矩63吨/米、有效工作幅度2/50米、最大起重量为4吨、独立起升高度为32.5米、最大幅度处的额定起重量为1.1吨、平衡臂配重块共重11.8吨、每节塔身节高2.5米、重量730千克、起重臂长50米、重量4949千克。塔机安装拆卸作业时，塔机最大安装高度处的风速不大于12米/秒。

（三）事故现场天气情况

据建平县气象服务中心提供的2018年4月10日14时到2018年4月10日17时时段内，辽宁省朝阳市国家气象观测站（叶柏寿），瞬时极大风速为20.0米/秒，风力等级为8级。

（四）死亡人员情况

于某，男，家住辽宁省喀左县，身份证号为21132419790119****，家宁租赁公司临时雇用塔吊安装人员，持有《建筑起重司索信号工特种作业操作资格证》。2018年4月10日，在安装塔吊起重臂拉杆过程中，受大风影响，身体失重不慎坠落，后经公安司法检验鉴定于福江尸体见全身多处肋骨骨折，肱骨骨折，符合高坠致脏器破裂死亡。

二、事故经过及救治情况

家宁租赁公司按施工进度要求，于2018年4月7日将塔吊设备运到赤峰至京沈高铁喀左站前铁路CFSG-2标跨长深高速公路特大桥33#墩西侧施工现场。2018年4月9日下午曹某与从事塔吊安装工作的孙某联系，欲由孙某组织人员进行安装。由于孙某手头有活干不了，就把从事塔吊安装的于某介绍给曹某。曹某与于某取得联系后，决定由于某组织人员进行安装。

10日7时左右，于某开车载着李某和杜某三人从朝阳来到作业现场，与先到作业现场的曹某和电工陈某及汽车吊驾驶人孙某等人员会合。曹某向作业人员交待了要系安全带、戴安全帽等安全事项，并责成于某在现场负责，就离开了现场。然后几人开始安装作业。首先汽车吊司机孙某配合于某等人开始组装塔身，在塔吊基础立起8个塔身节后，由于作业场地受限，汽车吊钢丝绳长度不够，孙某就将汽车吊由四倍率调整到两倍率，又将汽车吊往西北方向进行了移动并固定，随后依次安装套架、塔吊驾驶楼、塔帽、平衡臂和两块平衡重后，安装人员又下到地面组装起重臂总成。大约在13时左右，于某、李某和杜某三人将起重臂总成组装完成，并在起重臂总成的第2节末的位置系好钢丝绳，挂在汽车吊吊钩上，由杜某指挥汽车吊司机孙某开始起吊起重臂与塔身连接。期间由于风越来越大，就停止了作业。等风小后，于某和李某将吊起的起重臂根部与旋转塔身上的铰孔用销轴连接并穿好开口销，然后二人到平衡臂更换起重卷扬钢丝绳，由于风大天冷李某更换完钢丝绳后，就到塔吊的驾驶室门口避风，于福江站在塔尖安全网下面等风稍小后连接拉杆。

15时50分许，于某感觉风速小点了，便喊李某拿大锤连接拉杆，杜某指挥汽车吊司机孙某继续提升起重臂，并调整起重臂的高度配合于某和李某二人连接长短拉杆。李某从驾驶室出来走到起重臂根部，右手拿着大锤，左手扶着起重臂斜拉支撑，脚踩着起重臂北侧的下悬往前走。于某一只手推着扛在肩上的长拉杆，另一只手扶着起重臂上悬，脚踩着起重臂南侧的下悬往前走。李某刚向前走几步，于某就对他说，你回去把兜子拿来装大锤。于是李某转身往回走，就在这时突然刮起了大风，听到“唉”的一声后，于某就不见了。紧接着李某感觉起重臂下落，就赶紧扔掉大锤抓住起重臂下悬爬到塔身。待李某下到地面时，看到于某趴在塔基南侧。这时其他施工人员也都立即聚拢过来，拨打了120急救电话并电话通知了曹某。等到120急救人员赶到现场后，确认于某已死亡。

三、现场勘查及隐患处置情况

2018年4月11日， 朝阳市家宁设备租赁有限公司“4·10”高处坠落事故调查组人员及专家来到赤峰至京沈高铁喀左站前铁路CFSG-2标跨长深高速公路特大桥33#墩西侧事故现场，现场勘查发现，安装的塔吊平衡臂、起重臂呈东西方向布置，塔身位于33#墩的西侧，塔身标准节安装8节，每节高2.5米，安装高度为20米，套架、塔吊驾驶楼、塔帽、平衡臂和两块平衡重已安装完毕，且长短拉杆已连接。起重臂侧辅助提升的汽车吊4节起重臂收回3节，捆绑起重臂的钢丝绳完好，汽车吊钩头上的钢丝绳已脱落，起重臂臂尖着地，第三节上弦杆2处断裂，下弦杆2处撕裂，起重臂侧长短拉杆处于未连接状态。安装塔吊的南侧靠近长深高速公路，北侧靠近锦承铁路，东侧为赤峰至京沈高铁喀左站前铁路CFSG-2标跨长深高速公路特大桥33#墩，安装作业现场条件有限。因天气和作业环境不利影响，为防止发生次生事故，事故调查组决定拆除事故设备消除隐患。责成建平振泰

建筑工程有限公司进行拆除，保证了施工现场的安全。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

在进行塔吊安装作业施工中，施工人员违反《塔式起重机技术条件》(GB/T9462-1999)中4.2.1.7关于“安装、爬升或顶升作业时，在塔机的最大安装高度处的风速不大于13米/秒，……”的规定（当天风速瞬时极大风速为20.0米/秒，风力等级为8级），在未采取任何安全防护措施的情况下，从事高空冒险作业，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.家宁租赁公司安全规章制度不落实，违反特种设备管理使用相关规定，未雇用具有相应安装许可资质的施工单位进行塔吊安装作业。

2.家宁租赁公司现场安全管理不到位，未能指定专人对作业现场进行安全管理，未能制止作业人员违章冒险作业行为。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

家宁租赁公司安全生产主体责任落实不到位。违反关于塔吊的国家、行业标准和相关规定，作业现场安全管理制度不落实，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》之规定，建议对家宁租赁公司给予人民币25万元的行政处罚。

（二）对有关责任者的处理建议

1、于某，在未按照国家有关规定取得相应资质的情况下从事危险性较大的设备安装作业，并在安装作业过程中严重违反安全规程和技术要求盲目冒险作业，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、家宁租赁公司法定代表人曹某，作为安全生产第一责任人，没有依法履行安全生产主体责任，对事故发生负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议给予其罚款人民币2万元的行政处罚。

六、预防事故重复发生的措施

1.要深刻总结和吸取事故教训。建立健全各项安全管理规章制度，严格贯彻执行国家关于特种设备安装、使用的法律、行政法规及操作安全技术规范。

2.加强对从业人员的教育培训。组织从业人员认真学习安全生产知识和操作技能，强化持证上岗和按规程操作的意识，不断提高员工守法意识和遵章守纪观念。

3.加强施工现场安全管理工作。认真查找安全生产管理方面存在的薄弱环节和事故隐患，做到事事有人管，人人都有管理责任，实现安全管理无盲区。