2019年1月22日0时左右，辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡，直接经济损失约111万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受市政府委托，辽阳市应急管理局会同市监察局、市总工会、灯塔市公安局组织成立了事故调查组，并邀请了市检察院派人参加。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：

一、事故单位基本情况

辽阳顺锋钢铁有限公司成立于1993年12月，为中外合资企业。公司位于辽阳灯塔市柳河子镇棉花堡村，注册资金4000万元，现有员工370人。主要经营黑色金属采选矿，主导产品为铁矿石和铁精粉，采选能力200万吨/年。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年1月21日20时，选矿车间碎矿班甲班班长陈振彪组织召开班前会，布置工作任务，并进行班前安全教育。开完会，甲班工人都到各自岗位，检查设备情况。班长陈振彪到碎矿生产线各个岗位进行了巡视，没有发现问题。21时30分左右，班长陈振彪用对讲机通知启动碎矿生产线设备，各岗位相继启动设备。三楼的4号皮带机尾岗位工人王奎波到二楼平台处启动的风机。21时40分左右，班长陈振彪应王奎波要求到三楼将休息室门打开后去了5号皮带岗位。过了一会儿王奎波也来了5号皮带岗位，呆了一会儿，王奎波离开。22时左右王奎波到四楼向干选岗位工人王志军要了根烟，抽完烟，王奎波回到三楼工作岗位。22时51分，王奎波离开三楼(现场录像显示)。王奎波离开三楼后，在行走车间外跨楼梯时失稳，从楼梯护栏处坠落到地面墙角处。大约23时30分左右，陈振彪用对讲机通知关停设备。王志军用对讲机通知王奎波两次，让他把二楼平台风机闭了，但没有听到王奎波应答。然后，陈振彪让王志军去闭风机。王志军下楼时到三楼王奎波休息室看了一眼，没有看到人，就到二楼平台把风机闭了，之后，回到四楼休息室。23时40分左右，陈振彪开始巡岗，没有发现王奎波。22日2时左右，陈振彪开始启动设备前巡视，还是没有发现王奎波。22日2时30分左右，陈振彪给王志军打电话，让他开气泵。然后，陈振彪又给王奎波打电话，他还是没有接听，之后陈振彪通知启动设备，陈振彪到二楼把风机打开后，继续找王奎波。2时40分左右，陈振彪发现了倒在墙角地面上的王奎波，并立即用对讲机通知：“马上停车”。然后，陈振彪将铲车班辛明涛和朱天富喊来，一起到现场，看到王奎波头朝东北方向，脚朝西南方向，仰面朝上，头下有血。陈振彪立即给值班的副主任祝凯打电话说：王奎波好象是跌倒了。祝凯问：跌的怎么样？陈振彪回答：摔的很重。祝凯让陈振彪立即拨打120急救电话，然后，立即赶往事故现场。同时，电话向车间主任崔国仁和公司副经理王家富报告情况，崔国仁和王家富接到电话先后到达现场。大约在3时30分左右，120来到现场，经120确认王奎波已经死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

1、陈奎波在夜间行走三楼下行车间外跨楼梯时失稳，从楼梯护栏处坠落到地面，造成颅脑损伤致死。

（二）间接原因

1、辽阳顺锋钢铁有限公司对干部职工的安全教育培训不到位，致使干部职工安全意识淡薄，忽视安全，自我保护意识差，工作过程中违反企业安全注意事项。

2、辽阳顺锋钢铁有限公司对选矿厂安全生产管理不到位，作业区缺少安全警示标识，缺少有针对性的安全措施，发现工人有脱岗串岗行为未能及时纠正。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般高处坠落生产安全责任事故。

五、事故有关责任者的处理建议

（一）有关责任人员

1、王奎波，辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间甲班皮带岗位工人，负责4号皮带机尾看护和关停风机工作。安全意识淡薄，忽视安全，自我保护意识差，违反企业安全注意事项。对该起事故负有直接责任，因其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。

2、陈振彪，辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间甲班班长，负责班组的生产和安全工作。未认真履行安全管理职责，对本班工人安全教育不到位，安全管理不到位；发现岗位工人有脱岗情况，且失联不报告，也没有积极寻找，对该起事故负有直接领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以从重处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

3、祝凯，辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间副主任，负责选矿车间的生产和安全工作，事故发生期间为值班领导。对车间工人的安全教育不到位，对车间的巡视检查不到位，对该起事故负有重要领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

4、崔国仁，辽阳顺锋钢铁有限公司选矿车间主任，负责选矿车间的全面工作。安全管理工作抓的不实不严，对工人的安全教育不到位，对该起事故负有重要领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

5、崔宝昌，辽阳顺锋钢铁有限公司安全部长，负责公司的安全管理工作。未能严格履行安全生产管理职责，对工人的安全教育和培训工作不到位，警示标识设置不到位，对该起事故负有领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

6、王家富，辽阳顺锋钢铁有限公司副总经理，负责公司的生产、建设和安全工作。对公司的安全生产工作监督检查不到位，对事故发生负有领导责任。责成辽阳顺锋钢铁有限公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

7、王志杨，辽阳顺锋钢铁有限公司总经理，负责公司全面工作。作为企业安全生产第一责任人，落实企业安全生产主体责任不够到位，对该起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予其处上年年收入30%罚款的行政处罚。

(二)事故单位

辽阳顺锋钢铁有限公司对干部职工的安全生产教育培训不到位，安全生产管理不到位，对存在安全风险的部位，缺少警示标识和有针对性的安全措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议给予辽阳顺锋钢铁有限公司处20万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、辽阳顺锋钢铁有限公司要加强对干部职工的安全教育培训，严格落实职工全员培训，提高职工的安全意识，增强员工的自我防护能力，有效落实企业安全生产管理制度和规定，确保企业生产安全。

2、辽阳顺锋钢铁有限公司要加强安全生产管理，采取有效措施，针对作业区域增设安全警示标识，对超过2.5米的外跨楼梯部分增设相应的安全措施，避免类似事故再次发生。

3、辽阳顺锋钢铁有限公司要全面落实企业安全生产主体责任和“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，认真吸取事故教训，举一反三，在全公司开展一次安全生产大检查，排查并消除安全生产事故隐患，严格纪律要求，杜绝无故脱岗串岗行为，避免和减少事故发生。