一、事件经过：

2014年7月16日上午8时30分调度会，造气车间主任汇报35吨锅炉旋风分离器进口浇注料有脱落现象，需要外协施工队修复，会后设备科立即联系河南省泽中环保有限公司实施此项工作，造气车间安排锅炉技术员协调负责处理修复事项。19点左右具备修补浇注料条件，由炉长指定王某做监护人，河南省泽中环保有限公司施工人员2人开始在35吨锅炉旋风分离器内、分离器进口进行修补浇注料作业，19点30分钟左右许河南省泽中环保有限公司施工人员1人出来休息，随后有人听见旋风分离器内有响声，项目负责人张某、车间安全员吴某及现场监护人等急忙到旋风分离器人孔处查看，发现施工人员石某从架板上坠落，现场相关人员立即采取营救措施把石某救出来后，发现石某头部擦伤，紧急送医院救治。

二、原因分析：

1、河南省泽中环保有限公司施工人员石某等在未接受作业前安全教育的情况下，进入35吨锅炉旋风分离器进口进行修复浇注料作业，作业时未佩戴安全帽，高处作业未佩戴安全带，违章作业导致事件发生。

2、造气车间未对外施工人员进行作业前安全教育，未办理受限空间作业证，对在35吨锅炉旋风分离器进口修复浇注料作业的危险源辨识和风险分析不足，架板没有固定好，没有采取足够的安全防范措施。

3、造气车间项目负责人、安全负责人对本次作业风险培训教育不足，风险认识不够，危险因素辨识不足，相应的防范措施不到位；本次作业未进行安全教育，未办理进入受限空间作业证，对违反特殊作业规程的行为未进行制止就许可作业。

4、造气车间负责人对本次作业风险培训认识不足，对特殊作业规程掌握不够，对作业安全教育和作业前未办理作业证、安全措施不落实等违反特殊作业规程行为未进行有效监督和管理。

5、监护人王某没有正确行使监护人的职责，不熟悉特殊作业规程以及监护人的职责，对受限空间作业外施工人员的违章行为不进行制止，未落实安全措施，监护不到位。

6、设备科作为本次35吨锅炉修复项目主管部门，对该施工队本次作业前安全培训和作业前交底情况未进行协调和落实，对本次施工作业未尽到监管职责。

三、防范措施：

1、要结合继续深入开展安全生产大检查活动的要求，真正按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，从物、人、环境、管理四方面查找我们安全管理工作中存在的隐患和问题，正确处理安全与生产、安全与项目进度的关系，当现场施工队伍和人员未认真落实安全防范措施和没有按照制度规定正确使用安全防护用品时，严格禁止作业或施工。

2、加强对施工作业现场及施工内容的危险源辨识和风险分析，对照风险分析认真采取安全防范措施，并严格落实；加强对外施工作业人员的入厂前安全教育，认真组织外施工人员对危险源辨识和风险分析进行学习，做好作业前的安全交底，确保外施工作业前完成入厂安全教育和属地单位安全教育，保留培训记录。

3、严格遵守检维修安全作业和特殊作业规程，严格按章办事，杜绝违章作业和违章指挥。

4、加强对外施工作业过程前、过程中、过程后的安全检查和监督，确保程序正确，票证符合，作业规范，措施得当。

5、各车间要按照公司检维修作业监护规定确定监护人，加强对监护人的监督和管理，同时要支持监护人正确严格履职。监护人要知责履责，要大胆行使监护人的权利，对于作业中的违章指挥和违章作业行为敢于制止。

6、针对本次事件，要求各科室、车间要认真吸取本次事件教训，组织员工进行安全生产规章制度和特殊作业规程的学习，要高度重视现场施工和检维修作业安全管理，真正将公司作业安全工作落到实处。