2018年7月5日18时30分左右，位于望牛墩镇下漕村下漕工业区的东莞市泰昌纸业有限公司内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府迅速成立了由望牛墩镇党委委员周志成同志为组长，望牛墩镇监察室、安监分局、公安分局、总工会和规划建设办等有关人员参加的望牛墩镇“7·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位及人员情况

1、东莞市泰昌纸业有限公司（以下简称“泰昌公司”），地址：东莞市望牛墩镇下漕管理区；注册号：441900000155772；法定代表人：杜学英；成立日期：2002年12月31日；经营范围：生产、销售：牛皮卡纸、纸制品、厂内回收原材料（只限自用）；货物进出口、技术进出口。

2、杜学英，男，汉族，出生日期1957年1月15日，户籍东莞市望牛墩镇，泰昌公司法定代表人，公司主要负责人。

3、伦沃林，男，汉族，出生日期1968年9月9日，户籍东莞市望牛墩镇，泰昌公司基建员，本次工程中伦沃林负责给施工人员安排施工内容。

4、卢建业（现场施工人员），男，汉族，出生日期1978年6月6日，户籍广西省灵山县，实际居住地为泰昌公司宿舍，维修散工。卢建业家中兄弟3人，于2008年来东莞打工，其与大哥卢钦业、三弟卢任业等几人搭伙组成一个小施工队，以做建筑修补等小工程为生，未申领营业执照，无建筑施工相关资质，队内人员未签订劳动合同。

5、卢钦业（现场施工人员），卢建业的大哥，男，汉族，出生日期1974年12月6日，户籍广西省灵山县，实际居住地为泰昌公司宿舍，维修散工。

6、卢任业（死者，现场施工人员），卢建业的三弟，男，汉族，出生日期1986年9月8日，户籍广西省灵山县，事故发生前居住地为泰昌公司宿舍，维修散工。

（二）事故单位及相关人员之间的关系

泰昌公司与卢建业兄弟的施工队（以下简称“施工队”）的关系：施工队自2008年起经人介绍帮泰昌公司做建筑物维修方面的工作，同时也承接其他企业或个人的维修工程。因泰昌公司规模较大、建筑物较多，经常有建筑物需要维修，在多次维修过程中泰昌公司与施工队建立了长期合作关系。为方便工作，泰昌公司为施工队人员在厂里安排了宿舍、配发了厂区出入牌并购买了社会保险，但未同施工队人员签订劳动合同。依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国劳动合同法实施条例》和《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发〔2005〕12号）等法律法规及文件的规定，可以认定泰昌公司已与施工队构成了实质性的劳动关系，施工队人员是泰昌公司员工。

（三）事故工程基本情况

事故工程为泰昌公司制浆二车间屋顶换瓦工程，主要任务是维修更换车间房顶陈旧的玻纤瓦。2018年7月3日，伦沃林与卢建业口头约定换瓦工程的施工内容，施工面积约600平方米，施工单价为每平方米15元，总价待工程结束后据实结算。卢建业和大哥卢钦业、三弟卢任业及老乡林京全等4人于2018年7月3日起开始施工。在工程期间，为防止在屋顶进行电焊作业时焊渣掉落可能引起的风险，伦沃林安排了一名保安从车间内监督施工队作业情况。

（四）事故现场基本情况

事故现场位于泰昌公司制浆二车间，该车间位于厂房二楼，车间南北两侧放有制浆设备，车间中间侧偏西的屋顶瓦面有一处约0.5米×0.7米的缺口，缺口正下方有输浆管道，管道顶端距屋顶缺口约10米，缺口下方偏北1米处的地面为死者最终落地位置，该位置距屋顶缺口高度约13.2米。掉落位置地面有一块瓦面碎片和一顶帽子，未见安全帽或安全带等劳动防护用品。                                                                                                              

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年7月5日15时许，施工队在泰昌公司制浆二车间屋顶开始进行更换瓦面的施工作业，预计将于18时30分下班。当天卢任业的主要工作任务是捡工具和搬运物料。18时20分左右，卢建业提前从屋顶下来返回宿舍，卢任业等三人仍在屋顶作业。18时30分左右，卢任业不慎踩破玻纤瓦，从屋顶坠落。当时在车间内工作的泰昌公司制浆工人朱谦和尹用柳听到头顶传来响声，随即看到卢任业从屋顶上的一个破洞中掉下来，头朝下摔在下方的输浆管道上，弹起后跌落在管道旁的地面上，头部流血失去意识。在事故发生后车间内工人立即喊来了现场值班保安，值班保安通知泰昌公司保安队拨打120。几分钟后卢钦业等人从屋顶上下来赶到车间内，与保安一起将卢任业抬上泰昌公司的车辆送往医院。车辆在半路遇到了赶来的救护车，众人将卢任业转移至救护车上继续送往医院。因伤势过重，卢任业在被送至望牛墩人民医院后于19时30分抢救无效死亡。事故未造成其他人员伤亡及财产损失。

（二）应急救援情况

现场人员在事故发生后，立即通知泰昌公司管理人员拨打120急救电话，并将卢任业送往医院。望牛墩安监分局于2018年7月5日20时20分接到110指挥中心报案。接报事故后，镇委镇政府领导高度重视，立即要求望牛墩镇镇委委员周志成，安监分局、公安分局等相关单位组织人员赶赴事故现场进行应急处置，排查事故隐患，防止事故扩大，同时妥善保护事故现场以及相关证据。望牛墩安监分局于7月5日22时10分向东莞市安监局值班电话报告了事故情况。

本次救援措施得当，处置及时，未造成二次事故及群体事件。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理情况

2018年7月10日，泰昌公司向死者卢任业亲属支付了伤亡赔偿款。2018年8月10日，东莞市社保基金管理中心出具了《职工因工伤亡补偿待遇支付决定书》，2018年8月27日，卢任业亲属收到了社保部门发放的工亡补助金和丧葬补助金。至此，善后处置工作已经全部结束，社会秩序平稳。

三、事故人员伤亡情况和直接经济损失

（一）死亡人员情况

本起事故造成一人死亡。死者卢任业，男，汉族，32岁，户籍广西灵山县，在事故中从车间屋顶跌落地面导致死亡。东莞市望牛墩医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》认定死亡原因为：特重型颅脑损伤。

（二）直接经济损失

经统计，该起事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约91万元。

四、事故原因及性质

为进一步查明事故的原因、性质和类型，依据生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组对相关人员进行了调查询问，对事故现场进行了反复详细勘查，收集掌握了第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

卢任业在屋顶施工过程中踩破玻纤瓦从高处坠落，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、卢任业。（1）未取得高处作业资格证进行高处作业，未持证上岗。（2）玻纤瓦属于非承重构件，卢任业安全意识薄弱，未预计到在瓦面上行走存在的风险，未采取安全防护措施，冒险作业。

2、泰昌公司。对工程施工人员的安全管理和作业现场安全防范措施落实不到位。（1）安排未取得高处作业资格证的从业人员进行高处施工作业。（2）未对相关从业人员进行安全生产教育和培训。（3）未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全绳），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定：望牛墩镇“7·5”一般高处坠落事故是一起因施工人员安全意识薄弱，未佩戴劳动防护用品，无证进行高处作业导致的一般生产安全责任事故。

五、事故相关单位和人员履职情况

一、泰昌公司：安排未取得高处作业资格证的从业人员进行高处施工作业，未对相关从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全绳），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，最终造成事故发生，对安全生产工作履职不到位。

二、杜学英：未组织实施对本单位高处作业人员进行安全生产教育和培训，未及时消除生产安全事故隐患，对安全生产工作履职不到位。

六、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查报告和调查处理条例》等有关规定，建议对望牛墩镇“7·5”一般高处坠落事故有关责任人员及责任单位作出如下处理建议：

（一）卢任业：本次事故的死者。作为换瓦工程的作业人员，未取得高处作业资质，安全意识淡薄，在高处作业时未采取有效的安全防护措施，对事故负有责任。鉴于卢任业已在事故中死亡，建议免予追究其事故责任。

（二）泰昌公司：安排未取得高处作业资格证的从业人员进行高处施工作业，未对相关从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全绳），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全生产监督管理部门对该公司依法进行行政处罚。

（三）杜学英：未组织实施对本单位高处作业人员进行安全生产教育和培训，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全生产监督管理部门对杜学英依法进行行政处罚。

（四）事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

此次事故暴露出死者安全意识淡薄，未取得特种作业资质冒险操作；生产经营单位对员工的安全管理和生产作业现场安全防范措施不到位的问题。在今后的工作中，为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）有关部门加强安全生产管理。全镇负有安全监管职责的有关部门，要严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任，建立完善风险管控、隐患排查机制；加大安全生产宣传力度，扩大宣传面和覆盖面，强化辖区企业负责人及从业人员安全生产意识；加大高处作业安全监管力度，深化特种作业专项整治工作，打击各类违法行为，及时消除安全生产事故隐患，坚决防范类似事故的发生。

（二）企业落实安全生产主体责任。泰昌公司要深刻吸取事故教训，履行《中华人民共和国安全生产法》所规定的安全生产管理职责，严格落实企业安全生产主体责任，提高安全管理水平；加强对员工的作业安全管理，严格落实特种作业人员必须取得相应资质持证上岗的规定；制定员工教育培训计划，加强对相关从业人员进行安全生产教育和培训；指定专职安全生产管理人员对存在较大安全风险的作业现场进行安全检查与协调，及时消除事故隐患，防范类似事故的再次发生。

（三）作业人员强化安全意识。一线作业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。施工单位要切实提高安全防范意识，施工前要制定严密的施工方案，采取可靠的安全防护措施，加强对作业人员安全教育，加强对施工现场的隐患排查，加强高处作业的安全管理，杜绝无证进行高处作业，保障施工现场作业人员的安全。