2018年05月20日16时05分许，位于东莞市企石镇铁炉坑村长和二街的东莞市鑫和玻璃制品有限公司在屋顶水管安装过程发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年5月23日，东莞市人民政府批准成立企石镇“5·20”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市企石镇监察室派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等方式掌握了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，无法认定事故性质，提出了做好安全生产工作的建议。现将事故调查有关情况报告如下

一、  事故基本情况

事故位置及透明彩瓦状态：事故发生在东莞市鑫和玻璃制品有限公司车间厂侧通道顶透明彩瓦处，透明彩瓦距地面约6.5米，为塑胶材质，透明，事故发生后有明显的破碎痕迹。

事故发生单位：东莞市鑫和玻璃制品有限公司位于东莞市企石镇铁炉坑村长和二街，法定代表人吴志辉，类型：有限责任公司，成立日期：2014年3月11日，统一社会信用代码：914419000945086806，经营范围：玻璃制品制造及销售。

事故相关人员情况：吴朝晖，在东莞市鑫和玻璃制品有限公司玻璃工，负责安装水管。

二、事故发生经过、应急处置、应急救援评估

（一）事故发生经过

15时50分，吴志辉安排吴朝辉（在东莞市鑫和玻璃制品有限公司玻璃工）下班后安装水管。15时53分，吴朝辉提前安装水管，首先安装在车间内通往铁皮屋顶的水管，此时，曾雪彬向吴志辉提出帮忙，吴志辉没有应答，随后曾雪彬拿着锤子、铁杵等工具往外走，吴朝辉拿着水管跟随其后。到达厂侧通道后，曾雪彬顺着厕所旁边的大树爬至厕所上方，吴朝辉把水管递给曾雪彬后回到车间内继续安装之前没装好的水管，曾雪彬在铁皮房上方给铁皮打孔，吴朝辉把车间内水管安装好后返至车间侧通道，计划爬上去屋顶安装水管，刚至通道，看见曾雪彬从通道上方铁皮屋顶透明彩瓦处摔至地面上。吴朝辉大声呼叫，企业负责人吴志辉和工人吴东辉赶至现场。

（二）应急处置情况

现场人员处置情况：事故发生后，吴志辉16时07分拨打120急救电话，连续拨打两次，16时13分左右，救护车到达现场，随后把曾雪彬送往企石人民医院进行救治，当晚21点30分医院宣布曾雪彬抢救无效死亡。

部门处置情况：事故接报后，企石镇分管安全生产的党委委员王少平、安监分局长姚春林立马赶赴现场，了解事故情况，组织事故上报及家属安抚工作。

（三）应急救援评估

此次救援措施得当，处置及时，未造成二次伤害。经评估，此次应急处置及救援得当。

（四）法定代表人履职情况

事故发生后，东莞市鑫和玻璃制品有限公司法人代表吴志辉立即组织抢救并通知企石镇铁炉坑村村民委员会，村委会立即报告企石安监分局。通过检查东莞市鑫和玻璃制品有限公司安全生产有关资料，吴志辉按照规定履行了建立、健全公司安全生产责任制、组织制定公司安全生产规章制度和操作规程、及时如实报告生产安全事故等相关的主要负责人职责。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死亡人员情况

事故共计造成一人死亡，死亡人员情况如下：曾雪彬，男，41岁，汉族，1977年1月22日出生，身份证号码： ，户籍地址：湖南省新化县维山乡黄古村第十七村民小组001号，系东莞市鑫和玻璃制品有限公司烧玻璃工，不具备特种作业资格证（高处作业）。事故发生后，送往企石人民医院进行抢救，于21点30分宣布抢救无效死亡，死亡原因：多器官功能衰竭。

（二）直接经济损失

据统计，直接经济损失约人民币100万元。

四、事故发生原因和事故性质

结合事故技术调查分析报告，按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

直接原因是：1、曾雪彬未得到企业批准，擅自违反公司规章制度和操作规程，自行离开自己的工作岗位，前往厂房铁皮屋顶进行作业，其对高空作业的危险性认识不足，对透明彩瓦可能破碎这一明显的安全隐患不察，并在作业过程中，没有遵守操作规程，佩戴和使用劳动防护用品，使其在脚下透明彩瓦破碎后直接坠落到地面上，对事故负有责任；2、透明彩瓦为塑胶制品，长期日晒，发生老化现象，强度不足以承受成人在上面行走。

（二）间接原因

间接原因是：1、东莞市鑫和玻璃制品有限公司未教育和督促曾雪彬严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。2、高处作业属于特种作业，系危险作业，东莞市鑫和玻璃制品有限公司在进行维修作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起企业安全生产管理不到位、工人违反规章制度和操作规程导致的高处坠落事故，性质属于一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对企石镇“5·20”一般高处坠落事故有关责任单位及责任人做出如下处理建议：

（一） 对相关责任单位及法定代表人的责任认定及处

理建议

东莞市鑫和玻璃制品有限公司未教育和督促人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程、进行危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门依照相关法律法规对其作出行政处罚。

吴志辉：作为企业主要负责人，按法律规定，已履行建立、健全公司安全生产责任制、组织制定公司安全生产规章制度和操作规程、及时如实报告生产安全事故等主要负责人职责，并在事故发生后主动积极处理善后工作，鉴于其已履行安全生产职责，并且主动积极处理善后工作，建议不予追究责任。

（二） 对相关责任人的责任认定及处理建议

曾雪彬未得到企业批准，擅自违反公司规章制度和操作规程，自行离开自己的工作岗位，前往厂房铁皮屋顶进行作业，其未持有特种作业操作证（高处作业），对高空作业的危险性认识不足，对透明彩瓦可能破碎这一明显的安全隐患不察，并在作业过程中，没有遵守操作规程，佩戴和使用劳动防护用品，使其在脚下透明彩瓦破碎后直接坠落到地面上，对事故负有责任，鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

（三）其他建议

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

1、涉事企业必须认真吸取事故教训，加强安全管理，建立、健全本单位安全生产责任制，全面履行企业安全生产主体责任，在有较大危险因素的设施、设备上，设置明显的安全警示标志；

2、涉事企业应当聘请具备相应资质的个人从事高处作业工作，并有针对性的进行安全培训或技术交底，不具备安全技能、未经全培训或技术交底的不得安排上岗作业；

3、涉事企业应当为员工发放合适的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；

4、企业应当建立健全高处作业审批制度，不具备高处作业资质的人员禁止进行高处作业。

5、涉事企业应当设置安全管理人员或安全生产管理机构。

6、涉事企业应当对从人人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程。

7、涉事企业应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。