2018年6月4日中午15时10分左右，企石镇铁岗村九龙井东莞市港创环保科技有限公司装配式建筑预制部品部件生产及配套项目工地发生一起高空坠落事故，事故造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年6月6日，东莞市人民政府批准成立企石镇“6·4”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等方式掌握了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，无法认定事故性质，提出了做好安全生产工作的建议。现将事故调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

建设项目全称：东莞市港创环保科技有限公司装配式建筑预制部品部件生产及配套项目（以下简称“港创项目”），占地面积约40000平方米，共计建设2栋厂房、1栋宿舍以及相关附属设施、配套设施。发生事故位置为3号楼（宿舍），计划建筑面积：8091.74平方米，高度22.95米，工程于2018年4月份开工，目前发生事故的在建宿舍楼已完成四楼楼面混凝土梁板浇灌。

（二）分包项目概况

分包项目全称：企石港创外架施工，由东莞市东建建筑劳务分包有限公司承包，承包范围：整个外脚手架搭拆、安全通道搭设等，于2018年5月份开始搭建脚手架，使用落地式扣件式钢管脚手架，材料为材料为Ø48*3.0毫米普通无缝钢管，事故发生时，脚手架已高过楼面作业高度，脚手架外部正在围蔽安全网等。

（三）事故相关单位基本概况

建设单位：东莞市港创环保科技有限公司，法定代表人：孙文，类型：其他有限责任公司，地址：东莞市企石镇九龙井，成立日期：2015年12月31日，统一社会信用代码：91441900MA4UL5N22F，经营范围：研发：固废处理环保技术，建筑环保节能技术；产销：建筑材料、商品混凝土；混凝土生产技术咨询服务。

施工总包单位：广东汇华建设集团有限公司，法定代表人：麦照华，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：东莞市企石镇铁岗环镇路263号，成立日期：2009年7月8日，统一社会信用代码：91441900690519239G，经营范围：建筑工程、照明工程、市政工程、机电安装工程施工，持有持有建筑业企业资质证书（编号：D244126963），资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级，持有安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字[2016]110774延。

分包单位：东莞市东建建筑劳务分包有限公司，法定代表人：邝万根，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：东莞市大岭山镇新世纪领居141栋二楼，成立日期：2004年12月8日，统一社会信用代码：914419007693494048，持有建筑业企业资质证书(编号：D344090755),资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。

监理单位：广东层峰建设项目管理有限公司，法定代表人：宋方武，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：东莞市南城区三元里社区财津商务大厦二楼228号，成立日期：2011年11月10日，经营范围：建筑工程施工、市政工程施工、工程监理等。

二、事故发生经过、应急处置情况和应急处置评估

（一）事故发生经过

2018年6月4日15时00分，姚祖琦前往在建宿舍楼4楼楼面进行清理钢管工作，到达4楼楼面之后，姚祖琦在宿舍楼正面一侧进行作业，约15时15分，姚祖琦在清理钢管过程中（只戴了安全帽，未佩戴安全带），在侧边的架子上手持长钢管行走时，重心失衡，坠落至一楼脚手架外围地面上，现场人员马上通知相关管理人员，总包方安全员到达现场后立刻拨打120、110，企石人民医院救护车到达后，确认姚祖琦抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

1、现场处置情况

事故发生后，现场人员立刻通知相关负责人，总包方安全员李佳峰、项目经理姚锦昌、项目副经理颜堂红相继赶到现场，15时19分，李佳峰拨打110和120，其余人员在现场按照事故应急预案组织开展事故抢救，医疗救护人员于15:31分到达现场，对姚祖琦进行抢救，约半小时后医生宣布姚祖琦抢救无效死亡。

2、部门处置情况

事故接报后，企石镇安监分局、工会、公安分局、城管、住房规划建设局等部门人员迅速赶赴现场了解情况，并封锁现场，事后由安监部门、住房规划建设部门和村委会指导协调做好善后工作。

（三）应急处置评估

此次救援措施得当，处置及时，未造成二次伤害，并对现场做好保护。经评估，此次应急处置及救援得当。

三、人员伤亡情况及经济损失

（一）伤亡人员信息

案情内共一人死亡，死者姚祖琦，男，1986年4月10日出生，32岁，汉族，身份证号码： ，户籍地址：贵州省黎平县中潮镇尹所村九组，东莞市东建建筑劳务分包有限公司杂工，主要负责清点材料、搬运杂物等工作，与2017年7月1日与东莞市东建建筑劳务分包有限公司签订劳动合同，合同期两年,其日常工作由东莞市东建建筑劳务分包有限公司管理。

（二）直接经济损失

据统计，直接经济损失约人民币95万元。

四、事故单位履职情况

调查组对相关单位及其相关人员进行了谈话，并查阅了各单位的安全生产档案资料。

（一）施工单位广东汇华建设集团有限公司已履行实施安全生产教育和培训计划、督促并检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患、与分包单位东莞市东建建筑劳务分包有限公司签订安全生产管理协议、对分包单位的安全生产工作统一协调、管理等安全生产职责，并与分包单位约定：分包单位负责人承诺每天必须有半天时间在现场、分包单位必须根据承包范围和内容组织足够的有技术水平专业人员进场施工、分包单位必须严格遵守《建筑安装工程企业的管理规定》及《项目部及班组管理条例》服从总包单位管理人员的指挥及安排、分包单位自己提供安全帽和安全带等协议。主要负责人麦照华已履行建立、健全安全生产责任制、制定安全生产规章制度、制定安全生产教育和培训计划、及时并如实报告生产安全事故的主要负责人职责。

（二）分包单位东莞市东建建筑劳务分包有限公司已履行实施安全生产教育和培训计划、督促并检查安全生产工作等安全生产职责，但未积极配合总包单位对其的安全生产管理，未按照与总包单位签订的安全生产协议落实安全责任，履行为自己的员工提供安全带的职责，未向其员工姚祖琦提供安全带，并督促、教育其按照使用规则佩戴和使用安全带，且违反规定安排未经过专门的安全作业培训并取得特种作业资格证（高处作业）的姚祖琦进行高处作业。东莞市东建建筑劳务分包有限公司主要负责人邝万根已履行建立、健全安全生产责任制、制定安全生产规章制度、制定安全生产教育和培训计划、及时并如实报告生产安全事故的主要负责人职责。

（三）监理单位东莞市鸿业工程建设监理有限公司已履行检查施工单位和分包单位的安全生产责任制、规章制度是否建立并落实、审核施工单位的安全生产工作是否有开展、检查施工现场，对发现的生产安全隐患责令施工单位及分包单位进行整改等安全生产职责。

五、事故发生的原因和事故性质

根据东莞市企石人民医院出具的居民死亡医院证明(推断)书，认定甘义方死亡原因为重度颅脑损伤。结合事故技术调查分析报告，按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，基本查清了事故原因和性质。

（一） 事故原因

1、直接原因：姚祖琦安全意识不足，在清理钢管的过程中，在架子上手持长钢管行走时因失去重心不慎从脚手架上倾倒坠落，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因：①分包单位东莞市东建建筑劳务分包有限公司安排未经过专门的安全作业培训并取得特种作业资格证（高处作业）的姚祖琦进行高处作业。②分包单位东莞市东建建筑劳务分包有限公司未为姚祖琦提供符合国家标准的劳动防护用品（安全带），并督促、教育其按照使用规则佩戴和使用。

（二）事故性质

经调查认定，该事故是一起安排无相关资质人员进行作业，且未为其提供有效的劳动防护用品导致的高处坠落事故，性质属于一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对企石镇“6·4”一般高处坠落事故有关责任单位及责任人做出如下处理建议：

（一） 对相关责任单位的责任认定及处理建议

分包单位东莞市东建建筑劳务分包有限公司虽已履行建立、健全安全生产责任制、制定安全生产规章制度、制定并实施安全生产教育和培训计划、督促并检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等安全生产职责，但是安排未经过专门的安全作业培训并取得特种作业资格证（高处作业）的姚祖琦进行高处作业，且未为姚祖琦提供符合国家标准的劳动防护用品（安全带），并督促、教育其按照使用规则佩戴和使用，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门依照相关法律法规对东莞市东建建筑劳务分包有限公司作出行政处罚。

（二）对相关责任人的责任认定及处理建议

东莞市东建建筑劳务分包有限公司驻港创项目法人邝万根已履行建立、健全安全生产责任制、制定安全生产规章制度、制定安全生产教育和培训计划、及时并如实报告生产安全事故的主要负责人职责，建议不予处罚。

七、事故防范措施

1、事故相关单位应当对工地的脚手架全面检查、整理、加固。

2、高处作业人员应当经专门培训方可上岗作业，且事故单位需教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

3、事故相关单位需向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

4、广东汇华建设集团有限公司应对东莞市东建建筑劳务分包有限公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题的，应当及时督促整改。