2018年7月30日9时50分许，广东省东莞市大朗镇新马莲村马坑骏马路8号厂房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2018年8月1日，东莞市人民政府成立了由大朗镇副镇长叶卓辉同志为组长，大朗安全监管分局、大朗公安分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会和大朗质监站等有关人员参加的大朗镇“7•30”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故建筑物基本情况

事故建筑物位于东莞市大朗镇新马莲村马坑骏马路8号，占地面积3000平方米，为单层钢结构厂房，于2016年10月在住建部门办理临时钢结构建筑备案，2016年12月按图纸施工完工，业主系东莞市丽星物业投资有限公司，目前使用状态：空置。

石军舰2017年4月1日从东莞市丽星物业投资有限公司租赁该厂房，2018年6月8日进行首次装修，内容包括土建工程、给排水工程、消防工程等，未在住建部门备案，7月15日竣工完成。2018年7月25日开始第二次装修，未达到备案标准，即事故涉及的办公室天花吊顶工程。

（二）事故工程基本情况

事故工程为东莞市大朗镇新马莲村马坑骏马路8号厂房办公室天花吊顶工程。石军舰对该厂房办公室进行天花吊顶装修，找来包工头林尔刊，2018年7月25日双方以个人名义签订《天花吊顶施工承包协议》，协议载明工程内容为办公室天花吊顶，承包方式为包工包料，施工面积600平方米，造价为53元/平方米，共计31800元，并约定各自的安全管理职责。签订协议后，林尔刊向东莞市万江华蓝龙龙骨厂购买材料，并雇请李求保、郭长辉、刘新根等三人安装，口头约定工价为16元/平方米。7月29日动工，截至事发时，已安装100多平方米天花吊顶，暂未发生劳动报酬支付。

    （三）事故有关人员概况

1、石军舰，男，汉族，    年    月   日出生，   省   县   镇     村人，事故建筑物承租人。

2、林尔刊，男，汉族，     年   月   日出生，   省   镇    村委   村人，事故工程包工头。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年7月30日上午9时许，李求保、郭长辉和刘新根3人到事发厂房安装天花板吊顶，施工工具均为自带。

9时50分，李求保和刘新根在二楼隔层平台作业，刘新根坐在人字梯上给天花龙骨调水平，李求保使用手磨机切螺杆，郭长辉在别的房间安装螺杆。刘新根作业时需要移动人字梯，直接骑在人字梯上，双腿夹着梯子移动。在移动过程中，人字梯的一只梯腿插进平台地上的插座孔，导致人字梯失去平衡向平台边沿处倾倒，刘新根直接从梯子上掉到一楼地面。

李求保看到刘新根坠落后，跑到一楼看到刘新根躺在地上头部出血，马上拨打120急救电话。10分钟后，120救护车赶到现场，医务人员当场对刘新根进行抢救，经抢救无效后当场宣告刘新根死亡。《居民死亡医学证明（推断）书》载明刘新根死亡原因为重度颅脑损伤。

（二）应急救援和善后处置情况

大朗安全监管分局接到事故信息后，及时向大朗镇应急办和市安全监管局报告了事故情况，并按规定上报了事故信息。接到事故报告后，大朗镇党委、政府高度重视，组织公安、应急、安监等部门和属地社区迅速处置事故，相关人员赶到事故现场开展调查取证工作，科学研判事故发生原因，督促事故相关方及时处理死者善后事宜，确保社会稳定。

事故发生后，事故相关方积极与死者家属沟通协调，并进行安抚，未发生死者家属或群体上访事件。2018年7月30日，林尔刊与死者家属达成赔偿协议。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

刘新根，男，汉族，身份证号码：             ，湖南省平江县加义镇焕新村人，系装修工人。

（二）直接经济损失

截至目前，本次事故造成的直接经济损失为人民币100万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

刘新根违章作业。刘新根从事高处作业时未佩戴安全防护用品，违章使用人字梯，人字梯移位时，未先从人字梯下来，而是用双腿夹着梯子移动。

具体分析如下：事故现场无监控摄像，通过事后现场勘察和询问调查情况推断事故发生的过程。

1、根据相关人员询问调查情况，死者刘新根移动人字梯时，直接骑在人字梯上，用双腿夹着梯子移动，因未注意到平台地上的插座孔，人字梯的梯腿插进插座孔里，导致人字梯失去平衡向平台边沿处倾倒，刘新根直接从梯子上掉到一楼地面，头部着地。

2、经现场勘察，人字梯的一只梯腿被插座孔卡住，人字梯失去平衡向外倾倒，梯梁被压断。

（二）事故间接原因

1、临边作业安全防护设施不符合要求。二楼隔层平台距离地面高于2米,隔层平台边沿处护栏高度低于1.2米，未设置密目式安全立网或工具式栏板封闭。

2、刘新根安全意识薄弱。刘新根作业时未认识到临边作业的危险性，违章使用人字梯，从事高处作业未持证上岗（经通过《中国特种作业人员查询备案系统》查询，未能查到刘新根获取的相关信息）。

3、施工安全管理不到位。林尔刊作为事故工程承包者和施工组织者，无装修装饰资质承揽工程，未履行安全生产主体责任，未进行事故隐患排查治理，未对从业人员进行安全生产教育和培训。

（三）相关部门履职情况

1、大朗住建局。该局根据市建设局要求组织开展了建筑施工安全生产大排查工作，重点检查建筑起重机械、深基坑、高大模板支撑系统、脚手架等危险性较大的分部分项工程，专项行动期间出动检查人员225人次，检查工程项目75项次，签发《不良行为改正通知书》16份、《不良行为扣分通知书》6份。

2、新马莲村委会。该村村监办分3组人员对辖下3条自然村进行每天巡查，主要巡查是否存在新增违法建筑以及已报建施工工地的安全生产工作，并督促施工单位履职安全职责，检查发现存在违规违法行为和存在隐患逾期不整改的，依法向有关部门报送，配合执法部门对责任单位进行查处。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，大朗镇“7•30”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大朗镇“7•30”一般高处坠落事故有关人员做出如下处理：

    （一）刘新根违章作业，导致事故发生，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）林尔刊违反相关安全管理规定，导致事故发生，对事故负有责任。建议安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，对其实施行政处罚。

（三）事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范措施及建议

为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）深刻吸取事故教训

生产经营单位要进一步强化安全生产红线意识，切实履行安全生产主体责任，严格落实安全生产管理，严防事故发生。安全生产监督管理部门要加强对工伤事故高发频发的行业、企业进行监督检查，督促企业高度重视，增强安全生产意识，消除事故隐患，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。

（二）强化作业人员安全意识

加强各类作业人员安全生产教育和培训，提高作业人员安全意识和风险隐患辨识能力，减少违章作业发生。同时，高处作业人员应持证上岗，作业时佩戴安全帽、系安全带，设置防坠落安全措施。

（三）严格落实“三防”专项治理

有关单位应严格落实全市“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故专题会议精神，加强安全意识宣传，将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员，提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护，坚决防范高处坠落事故、触电事故、物体打击事故的发生。