2015年8月11日5时30分，长春建设集团股份有限公司第一分公司1名施工人员在位于南关区南部都市经济开发区长春市残疾康复中心在建楼体施工时，从四楼坠落死亡。

　　（一）工程涉及到的相关单位
　　1.项目建设单位：长春市残疾人联合会；
　　2.项目代建单位：长春中豪城开建设项目管理有限公司
　　3.项目施工单位：长春建设集团股份有限公司，经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；地基与基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级等。
　　4.项目监理单位：长春市唯实建设工程项目管理有限公司，经营范围：对工程建设全过程或分阶段进行专业化管理和服务，工程招标代理，市政公用工程监理，房屋建筑工程咨询等，公司监理资质证书有效期至2015年4月14日,已过期。该项目所有监理人员资质证书均过期，有效期至2015年4月。该公司于2013年8月与长春市残疾人联合会签订委托合同，监理期限：2013年8月1日-2015年12月30日，对残疾人康复中心建设施工项目实施工程监理。

　　（二）事故发生经过和应急处置情况
　　2015年8月11日5时30分，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在长春市残疾人康复中心在建楼体四层卫生间预留通风井附近清理落地灰时，为方便施工，将通风井预留口盖板挪走致井口裸露，清灰过程中不慎从井口坠入通风井，并落到地下一层地面受重伤。
　　事故发生后，土建班组长郭立强立即拨打了120急救电话，大约6时左右120急救车到达事故现场，直接将伤者王成才送往吉林省前卫医院抢救，经抢救无效于事发当天8时许死亡。同时，120急救中心联动报警110，随后公安部门向政府应急部门进行了报告。接到报告后，长春市安监局、南关区住建局、南关区安监局、南关公安分局幸福派出所等单位人员迅速赶到事故现场，组织现场勘察，并安排处置善后工作。事故直接经济损失约110万元人民币。

　　（三）事故发生原因和事故性质
　　事故调查组对长春建设集团股份有限公司“8.11”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：
　　1.直接原因
　　长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在清理残疾人康复中心在建楼体四层卫生间通风井预留口周边落地灰时，未经施工负责人核准违规将防护盖板从预留通风井口（长1800mm，宽80mm）拆移，并在未采取其它相应可靠措施情况下临边作业，导致自己作业时从井口坠落地下一层地面，经抢救无效死亡。
　　2.间接原因
　　一是长春建设集团股份有限公司（项目施工单位），施工组织设计方案不完善，高处作业安全技术措施不具体，致使预留口安全防护措施不得当；预留口附近没有加设明显的警示标志；管理人员和从业人员安全意识淡薄，对新上岗人员未按规定进行安全技术交底和安全教育培训；未有效开展隐患排查治理工作，对公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改；对监理单位提出的隐患问题未按规定彻底整改，致使部分隐患问题重复出现；安全生产规章制度不健全，主要负责人及安全管理人员岗位职责不明确，未按《安全生产法》等法律法规确定相关人员安全管理职责；项目施工过程中，未严格执行建设行政主管部门和监理单位下达的停工整改指令，对责令全部停工只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工。
　　二是长春市唯实建设工程项目管理有限公司（项目监理单位），在实施项目监理过程中，履职尽责不到位。对施工组织设计中存在的问题未及时发现并提出整改措施；针对部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效措施进行强制整改，也未及时向当地建设行政管理部门报告；对该项目建设施工工地安全员数量配备不足的问题，只是向代建单位反映过，但并未坚持要求施工方按有关规定立即整改。
　　三是长春中豪城开建设项目管理有限公司（项目代建单位），对高处作业安全技术措施审查、审核不严，致使预留口安全防护措施不得当；安全管理不到位，未认真督促长春市唯实建设工程项目管理有限公司履行安全监管职责，发现洞口堵洞有缺陷、密目网有漏洞等问题，只是要求监理下整改，但并未采取有效措施制止项目施工单位的违规违章作业行为。
　　四是南关区住建局（建设项目行政监管部门），在该项目施工监管过程中，安监站虽多次进行现场检查，从今年4月份至事故发生前，对项目施工单位的违规违章行为也先后3次下达停工整改通知书，但长春建设集团股份有限公司第一分公司仍然没有全面停工整改，对该公司在没有下达《恢复施工通知书》的情况下仍然继续施工，区住建局未采取有效措施制止其违法施工行为。
　　五是南关区幸福乡政府对本行政区域内企业安全监管不到位，监督落实“4.11”安全管理社会公示制度有死角，网格长职责不清，日常安全生产检查走过场；安全生产隐患排查治理不彻底，对企业存在的安全隐患问题没有及时发现并指导监督企业予以改正。
经调查组认定，此事故性质为一般生产安全责任事故。

　　（四）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
　　根据《安全生产法》的相关规定，长春市安监局对负有主要责任的长春建设集团股份有限公司等单位及相关事故责任人进行了行政处罚。

　　（五）事故防范和整改措施
　　高处坠落事故是建筑施工现场的高发事故类别，据住建部对2015年建筑业事故统计，高处坠落事故竟占到50%，其主要原因多半是因“三宝”“四口”“五临边”等安全防护措施存在缺陷，和从业人员“三违”造成的，应引起各地区、部门和企业的高度重视。为此长春市安监局要求长春建设集团股份有限公司等单位采取如下防范事故重复发生的措施：
　　1.长春建设集团股份有限公司要深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确安全管理人员；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求定期对职工进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素；严格认真落实“4.11”安全管理社会公示制度，自觉接受行业和属地部门的监督管理，保证生产安全。
　　2.长春市唯实建设工程项目管理有限公司，应尽快补办单位和监理人员资质证书；要认真履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；加强对施工组织设计方案和安全技术措施的审查把关，督促施工单位加大安全隐患排查治理力度，对发现的问题坚决依法处理并及时督促整改到位，避免盲目施工，确保生产安全。
　　3.长春中豪城开建设项目管理有限公司要严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步规范安全生产管理工作，完善对施工项目安全生产的合同管理，强化对施工单位安全生产的统一协调和管理，对生产经营活动中安全问题及时发现并督促整改到位。
　　4.南关区住建局要结合今年本辖区事故频发的实际，认真分析原因，深刻吸取教训，针对施工单位暴露出的无视行政主管部门和项目监理单位《停工整改指令》，擅自组织施工的问题，要进一步完善安全监管措施，加大对违规违法行为的执法和打击力度，确保类似事故不在发生。同时建议南关区住建局要结合当前安全形势，以此次安全生产责任事故作为警示教育素材，对辖区建筑行业进行一次质量、安全大排查、大整治、大教育，强调依法依规施工的重要性，讲透不作为、乱作为的危害性，使建设单位安全责任相关管理人员紧绷安全生产这根弦，避免质量、安全生产事故的发生。　
　　5.南关区政府要进一步健全完善本级政府安全生产监督管理职责暂行规定；认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，辖区内生产经营单位要按要求“分干划净”；督促属地、行业等有关监管部门认真落实“4.11”安全生产网格化监管，履行好各自的监管职责，确保制度、责任落实到位。