大朗镇“9·16”一般高处坠落事故调查报告

  来源:安全管理网 
评论:  更新日期:2018年11月09日

2017年9月16日15时40分,一名吊车作业工人在大量(东莞)五金制品有限公司拉丝车间房顶失足不慎掉下,坠至拉丝车间地面,当场死亡。

为查清事故原因,明确事故责任,防止类似事故的发生,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》(东府办函〔2014〕413号)精神,经市人民政府批准,由大朗安全监管分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗公安分局、大朗镇住建局派员成立了大朗镇“9·16”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)负责本次事故的调查工作,同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证,基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任方和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施,现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

   (一)事故工程基本情况

事故工程为大朗镇洋乌村大量(东莞)五金制品有限公司拉丝车间换瓦工程,施工面积约3400平方米(其中2400平方米更换新瓦,1000平方米更换原车间房顶拆下来的旧瓦),工程总价15.5万元,合同工期15天。发包单位是大量(东莞)五金制品有限公司,承包单位是罗广军,双方于2017年9月12日签订施工合同,9月14日开始施工。

(二)相关单位及人员情况

1、大量(东莞)五金制品有限公司(以下简称大量公司),住所东莞市大朗镇洋乌村,法定代表人宁玉,经营范围为生产和销售黑铁丝、五金件(涉证除外)。

2、罗广军,男,汉族,1963年9月23日出生,户籍住址                ,现居住地           ,身份证号码            ,主要承揽打地面、砌墙、修水池等小工程,无建筑施工相关资质。

3、黄华宝,男,汉族,1967年7月24日出生,户籍住址              ,现居住地             ,身份证号码            ,未申领营业执照,无办公场所,雇请陈大云(吊车司机)、何臣(吊装作业辅助人员,本次事故死者)、周荣勇(吊装作业辅助人员)开展汽车吊装业务。

    二、事故发生经过和救援、善后情况

   (一)事故发生经过

2017年9月12日,罗广军组织工人开始拉丝车间换瓦工程施工。9月16日下午,由于施工需要吊车协助,施工方联系了吊车老板黄华宝,随后黄华宝派出陈大云、何臣和周荣勇等三名工人及吊车一台(车牌号码为粤SC2419)前往大量公司。15时,陈大云、何臣和周荣勇三人和吊车到达现场,在拉丝车间东北角开始吊装作业,第一次吊装把C型钢材吊上房顶去,罗广军的工人在房顶指挥,由于指挥效果不理想,何臣自行带着对讲机上到房顶进行指挥。何臣从拉丝车间东南角的过桥登上拉丝车间房顶,走向房顶西北角吊装作业处,不慎踩踏采光瓦,坠落至拉丝车间地面。正在拉丝车间里工作的工人赵献伟发现何臣坠落后,迅速跑到拉丝车间门口通知正在地面进行吊装作业的陈大云和周荣勇。

   (二)事故应急救援处置情况

事故发生后,周荣勇和陈大云迅速跑到拉丝车间坠落点进行查看,周荣勇现场拨打了120急救电话。20分钟后,大朗医院120救护车到达现场,何臣经抢救无效,宣告死亡。大朗公安分局、安全监管分局等部门接报后,迅速安排人员赶到现场了解情况,并控制了事故现场,妥善保护事故现场以及相关证据。经评估,本次事故应急处置及时、有效。

   (三)事故善后处理

事故发生后,大量公司、罗广军和黄华宝三方积极与死者家属联系,做好安抚工作。2017年9月30日,大量公司、罗广军和黄华宝三方与死者家属签订了赔偿协议,并已支付了赔偿款。目前,善后处置工作已经全部结束,当地社会秩序平稳。

    三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者何臣,男,壮族,1986年9月23日出生,地址                ,身份证号码                ,2016年年底起跟着黄华宝做事,主要负责辅助吊装作业。

(二)直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失为74万元人民币。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,对事故现场进行了勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

   (一)事故直接原因

何臣在未采取安全防护措施的情况下上到拉丝车间厂棚顶行走作业,踩塌顶棚采光瓦后坠落。踩塌的采光瓦离地(基准面)9.8m左右,根据《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-2016)2.1.1,“坠落高度基本面2m或者2m以上有可能坠落的高处进行的作业”为高处作业,其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-2016)3.0.5的规定“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具,并经专人检查”,以及《坠落防护装备安全使用规范》(GBT23468-2009)5.2.2.2的规定“安全带应拴挂于牢固的构件或物体上,应防止挂点摆动或碰撞”。

(二)事故间接原因

黄华宝未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;未对从业人员进行安全生产教育和培训;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

(三)相关部门、单位履职情况

1、大朗镇住建局履职情况。大朗镇住建局负责镇内具有合法施工许可的施工工地监管。经核查,按照有关法律法规,本次事故工程施工无需办理施工许可,建设单位和施工单位亦未到住建部门提出建筑施工申请。调查中未发现大朗镇住建局存在履职不到位的情况。

2、大朗安全监管分局履职情况。一是依法开展执法监察。大朗安全监管分局按照《大朗安全监管分局2017年度安全生产监管执法计划》执行本单位年度执法监察工作,并依据《东莞市安全生产监督管理局推进安全生产监督检查“双随机、一公开”实施方案》,结合监督检查目的、重点内容和要求,以随机抽取执法人员和执法检查对象的方式落实对辖区内生产经营单位监管职责。二是履行综合监管职责。2017年8月到11月,大朗安全监管分局在全镇范围内集中开展高处作业安全专项整治行动和钢结构企业专项整治行动。9月1日,大朗安委办组织镇住建、国土、消防、供电等单位,以及各社区(村)主任、分管城建安全干部召开议安会,专题研究落实建筑施工安全工作。三是依法上报和调查事故。今年以来,大朗镇发生多宗建筑领域安全生产事故,接到事故报告后,大朗安全监管分局按有关规定上报事故情况,报请市政府成立事故调查组进行调查,并对事故责任人员进行立案处罚。综上,大朗安全监管分局履职到位。

3、黄华宝履职情况。黄华宝未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;未对从业人员进行安全生产教育和培训;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。综上,黄华宝履职不到位。

(四)事故性质

经事故调查组调查认定,该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对大朗镇“9·16”一般高处坠落事故有关责任方及责任人作出如下处理:

(一)责任认定

黄华宝未对从业人员进行安全生产教育和培训;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用,对事故负有责任。

何臣未采取佩戴安全帽、安全带等安全防护措施的情况下上房顶指挥起重机,直接导致事故发生,对事故负有责任。

   (二)处理建议

    1、黄华宝违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,对事故负有责任,建议由安全生产监管部门对黄华宝进行行政处罚。

2、鉴于何臣在事故中死亡,建议不再追究其责任。

    3、与事故有关民事法律争议,建议当事各方通过民事法律途径处理。

    六、事故防范和整改措施

   (一)加强对高处作业施工安全管理

建筑行业监管部门对照事故易发频发的重点部位和环节,重点防范建筑工地涉及临边、洞口、棚架、脚手架、井架、钢结构、龙门架以及物料提升架等高处作业坠落事故,督促施工单位履行职责,加强从业人员管理,严格落实安全防护措施。加强对工程总承包市场的管理,强化分包管理,严禁以包代管、违法分包和转包,重点解决施工现场安全管理不到位、安全防护措施不到位、施工作业行为不规范等突出问题,有效遏制和减少事故的发生。

   (二)强化对涉及高处作业安全教育

    各行业监管部门要严格落实高处作业上岗安全培训、警示教育、继续教育和安全素质考核,督促从业人员持证上岗,提高人员安全素质,提升职业安全技能,有针对性地进行作业前安全教育环节,让从业人员对安全生产牢记于心。

   (三)强化安全生产规章制度的贯彻执行

各有关单位要严格落实全市“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故专题会议精神,以多种方式,集中力量对重点领域、重点单位和重点部位进行隐患排查治理,采取有力措施,严厉打击安全生产违法违规行为,加强安全意识宣传,将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员,提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护,坚决防范高处坠落事故、触电事故、物体打击事故的发生。

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