2018年1月30日樟木头安监分局接到了唐永文投诉，反映2017年5月16日16时许，位于东莞市樟木头镇官仓社区富豪工业区的东莞市晗翔电子有限公司（以下简称晗翔公司）发生一起事故，一名工人唐建清在铝合金人字梯上作业时，不慎摔落，受伤后送至樟木头人民医院进行抢救治疗，后因伤者家属私人原因转清溪人民医院、东莞市人民医院等医院治疗，2018年1月15日因感染性休克在樟木头人民医院死亡。

    因事故发生时间较为久远等原因，让案件变得复杂，为了进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）的文件精神，市人民政府于2018年4月3日批准成立了由樟木头镇人民政府、安监分局、公安分局石新派出所、监察室和总工会等有关负责同志参加的樟木头镇2017年“5·16”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），负责本次事故的调查工作。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问证人、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故工程基本情况

    晗翔公司位于樟木头镇官仓社区富豪工业区，该工程为晗翔公司三楼车间更改隔墙工程，本工程高3.8米、长30米，将老的砖墙拆除更改为彩钢夹芯板隔墙，工程包拆包工包料总价为1万3仟多元，2017年5月9日开始施工，事发时工程已准备完成。本隔墙工程无施工图纸，根据《建筑工程施工许可管理办法》工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。

    （二）事故相关单位情况及人员情况

    1、晗翔公司，地址为东莞市樟木头官仓富豪工业区D栋，法定代表人李谋贵，男， 1974年6月出生 ，广东省东莞市樟木头人，该公司成立日期为2007年6月15日，经营范围：生产、销售电子产品。

    2、施工方：唐建清，男， 1954年1月出生，湖南省东安县石期市镇人，无固定工作单位，以个人名义承接了晗翔公司隔墙工程，其无建筑施工相关的资质，与晗翔公司未签订施工承包合同。

    3、王海华， 男， 1975年7月出生，湖南省永州市冷水滩区蔡市镇人，是唐建清承接晗翔公司隔墙工程后以每天250元工资请的帮工。

    二、事故发生的经过和应急救援情况

    （一）事故发生的经过

    经调查，该隔墙工程于2017年5月9日开始进场，12日进材料， 13日正式施工， 16日16时许唐建清与王海华二人在晗翔公司三楼车间安装彩钢夹芯板，王海华在隔墙外侧（车间三楼门口）扶着彩钢夹芯板，唐建清在隔墙内侧安装彩钢夹芯板，在使用人字梯（两米高左右）爬至一米高左右位置踩空摔了下来，后脑勺着地脸朝上躺着，当场昏迷，王海华看到后通知晗翔公司工作人员立即拨打120求救，十多分钟后急救中心将伤者唐建清送往樟木头人民医院进行抢救治疗。

    （二）事故应急救援情况

    2017年5月16日17点02分，120中心接报后，迅速安排樟木头人民医院120急救车，将伤者送到樟木头人民医院进行抢救。因晗翔公司法人李谋贵与伤者唐建清是亲戚关系，李谋贵并未意识到事故发生后的严重性，因此未及时向社区居委会、安监分局等相关部门报告情况，只联系了其家属前来照顾好伤者。

    （三）人员救治情况

    2017年5月16日120急救车送伤者唐建清到樟木头人民医院进行抢救，经抢救，经樟木头人民医院外二科江徐宾医生诊断，唐建清重型内开放性颅脑损伤：1.左侧顶、颞叶脑出血、脑挫裂伤2.左侧额颞枕顶部亚急性硬膜下血肿等诊断，建议手术治疗，伤者家属拒绝手术治疗。5月29日因伤者唐建清病情恶化随时有生命危险，家属同意手术，手术后，唐建清病情有所好转，但仍呈嗜睡状。7月4日家属因个人原因要求出院，并把唐建清先后转入清溪人民医院、东莞市人民医院。9月23日伤者大儿子唐永武带唐建清到晗翔公司门口滋事并与晗翔公司保安发生肢体冲突，唐永武用刀捅伤保安，石新派出所将涉嫌故意伤害的唐永武带回派出所调查，现场留下未康复的唐建清无人照看，躺在晗翔公司门口，石新派出所警员拨打120，再次将唐建清送往樟木头人民医院治疗。直至2018年1月15日19点20分，唐建清因感染性休克死亡。

    2018年4月13日下午樟木头人民医院医务股组织了脑外科、ICU、内科等专家进行了死者唐建清的死亡病例讨论，讨论结果一致认为：重型开放性颅脑损伤，病情凶险，加上患者为老年人，本身有肺气肿、慢性支气管炎等既往病史，外伤手术后没有完善的康复治疗、有效的护理措施和良好的营养支持，长期卧床无家属良好照料，自身抵抗力不强，又感染肺炎，导致感染性休克，肺功能衰竭，全身多脏器衰竭，直至死亡。

    （四）事故接报情况

    2018年1月30日安监分局接到伤者唐建清二儿子唐永文投诉后获知事故有关情况，之前并没有接到事故有关报告。经调查，未发现有晗翔公司、陈谋贵在事故发生后及时主动向安监部门报告事故情况的相关证据材料。

    2018年1月30日，安监分局接到了唐永文投诉，反映晗翔公司于2017年5月16日发生一起生产安全事故。为核实情况，安监分局执法人员于接访当天即前往、晗翔公司进行调查取证。执法人员到达现场发现晗翔公司大门紧闭，经确认，该公司因春节已全员放假。执法人员马上致电晗翔公司法人代表李谋贵了解有关情况并约其第二天（1月31日）进行谈话询问。2月1日、2日，执法人员分别到樟木头人民医院、樟木头镇石新派出所调查了解情况。2月7日，执法人员与唐永文联系，告知其有关调查进展情况，唐永文表示满意。同时，安监分局也将处理情况回复樟木头信访办。

    由于事故发生时间较为久远、事故现场均已破坏、有关人员不在东莞等原因，安监分局在尽量收集证据进行核查的同时还积极协调引导做好当事人有关赔偿事宜，目前事故善后工作仍然在继续协调中。

    三、事故造成伤亡情况及直接经济损失

    （一）死亡人员情况

    唐建清，男， 1954年1月出生，湖南省东安县石期市镇人，2017年5月16日摔伤入院至2018年1月15日因感染性休克死亡。

    （二）直接经济损失

    善后处理正在进行中，经济损失暂无法计算。

    四、事故发生的原因

    （一）直接原因：

    唐建清未佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品，在未设置高处作业平台且无其它安全防护设施的情况下，攀爬铝合金人字梯导致高处坠落。

    （二）间接原因：

    1、晗翔公司将隔墙工程发包给不具备资质的唐建清，且未与唐建清签订施工合同和安全生产管理协议。

    2、晗翔公司施工现场安全管理不到位。未履行现场安全生产管理职责，未对安全生产工作统一协调、管理，未进行安全检查，发现安全问题（未佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品）未及时督促整改。                                         

    五、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1、唐建清。作为此装修工程实际承包人，唐建清安全意识淡薄，在登高作业中未佩戴安全帽，未按照规定设置高处作业平台及其它安全防护设施，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再对其追究责任。

2、东莞市晗翔电子有限公司。该公司将事故工程发包给不具备施工资质的唐建清，未与唐建清签订施工合同和安全生产管理协议，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对此事故负有责任，建议由安监部门对其作出行政处罚。

3、李谋贵。经调查，其作为晗翔公司的主要负责人，未按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定履行安全生产职责，具体包括：（1）未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；（2）未与承包单位签订专门的安全生产管理协议；（3）未督促、检查本单位的安全生产工作。建议由安监部门对其作出行政处罚。

    七、事故防范和整改措施

1、企业应当吸取事故教训，举一反三，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定。按照要求建立、健全安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，加强从业人员安全防护，防止类似事故的发生。

2、行业监管部门和属地监管政府要主动履行监管职责，按照职能组织开展生产安全事故隐患排查整改工作，全面加强辖区内、行业领域安全生产工作。樟木头镇应结合实际组织各行业主管部门，加强对管辖内安全生产的监管，按照上级部署立即对全镇范围内拉网式、地毯式隐患排查，对排查出的隐患，逐一建立档案，落实责任，全程跟踪，坚决不留死角、不留盲点。按照“四不放过”的原则，依法依规查处每一处安全生产事故，严肃查处，上限处罚、从严问责，确保排查不走过场，整改不留隐患。

3、樟木头镇官仓社区应加强监管巡查，对辖区企业内情况登记造册，及时掌握企业伤亡情况，按规定上报有关部门，加强安全生产宣传教育，扩大安全生产宣传面和覆盖面，正确引导舆论，强化社会监督，加强从业人员安全生产意识，确保安全生产形势的平稳，大力营造安全发展的良好社会氛围。