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虎门镇“7.8”一般高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2018年10月29日

在2018年7月8日上午7时30分许,位于东莞市虎门镇赤岗社区西坊十二巷3号十三巷4号在建民用住房,发生一起一般高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约人民币70万元。事故发生后,根据有关法律规定,经市人民政府批准,成立了由虎门镇副镇长任组长,镇安监、公安、监察、住建、人力资源、社保、质监第一分局、工会、城市管理综合执法等多个部门派员组成的虎门镇“7.8”一般高处坠落事故调查组,并聘请了东莞市建筑方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、证人证言、调查取证和专家分析论证,查明了事故发生经过,查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施。

一、 基本情况

(一)事故相关人员情况

业主何灿坤,男,汉族,出生日期:1962年10月3日,57岁,身份证号:44XX1672,户籍地址:广东省东莞市虎门镇赤岗社区西坊十二巷3号,是东莞市虎门镇赤岗社区西坊十二巷3号十三巷4号的业主。

李培高,男,汉族,个体户,出生日期:1968年4月14日,50岁,身份证号码:44xx2511,户籍地址:广东省高州市泗水镇大翰休垌二村11号,是东莞市虎门镇赤岗社区西坊十二巷3号十三巷4号的私人包工头。

陈瑞新,男,汉族,个体户,出生日期:1976年8月23日,41岁,身份证号码:45XX653X,户籍地址:广西桂平市社步镇清石村罗墨屯31号,是东莞市虎门镇赤岗社区西坊十二巷3号十三巷4号的装修承包方的私人包工头。

陈永燎,男,汉族,出生日期:1972年1月8日,46岁,身份证号码:45xx6517,户籍地址:广西桂平市社步镇清石村石山堡屯181号,是李培高施工队的临时聘用人员。

梁德勇(死者),男,汉族,出生日期:1965年11月25日,52岁,身份证号:4525XX6652,户籍地址:广西桂平市社步杨溪村三堆屯113号,是李培高施工队的临时聘用人员。

(二)事故房屋基本情况

1、事故房屋情况

东莞市虎门镇赤岗社区西坊十二巷3号十三巷4号为何灿坤所有,持有该地的《集体土地使用证》,土地证号:东府集用(1989)第1900060611399号,该工程建筑面积为118.8平方米,混泥土框架结构,楼宇七层半,总建筑面积约为861.6平方米,房屋于2017年8月开始建设,主体工程已经完工,业主何灿坤在中国人寿保险股份有限公司为民房建设投了“国寿安全建筑工程团体意外伤害保险(2013版)”事故发生时正处于内墙和外墙装饰装修工程阶段。

2、提升机情况

提升机架体平面尺寸:约2.1米*1.6米,内吊栏尺寸约1.8米*1.4米提升机外架部分围有安全网。

1)提升机在每个楼层的入口安排了进料口,搭设了过道板,为方便运送材料,

2)提升机与楼层的通道区域设置在楼层的阳台侧墙上,通道处搭设的走道板是用二层15毫米木质夹板铺设。

3)提升机的操作手柄由延长电缆悬挂在四楼通道处红砖上,下垂至三楼通道处,由于电缆长度足够长,可至于不同楼层。

3、现场提升机安装不规范

提升机口没有设置防护装置;吊栏也缺少防止坠落的装置,吊栏运行轨道偏差较大;吊栏与提升机架体尺寸不配套;各层提升机与房屋的连接跳板支撑不稳固,现场用二根或一根树梢顶在搁置跳板的横梁上,下端落在架体的平撑上。提升机平时没有设专职人员管理与使用,处于谁需要就谁操作的状态。

(三)政府相关部门履职情况

1、东莞市城市综合管理局虎门分局

根据东莞市城市综合管理局虎门分局的《关于赤岗社区一栋建筑的情况》,该建筑当事人为何灿坤。该工程于2017年8月开始建设,当事人何灿坤在于2017年8月9日取得《虎门镇民房建设备案表》(编号:06-17-047),批准建设高度为18米、建设面积为118.8平方米、建设面积为752.8平方米。该工程建筑占地面积为118.8平方米,混凝土框架结构,建至七层封顶,总建筑面积约为861.6平方米,超出民房报备范围建设,该建筑属于违建,现处于装修阶段。东莞市城市综合管理局虎门分局于2017年8月9日对其立案处理(立案编号为:2017-3-0597)。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2018年7月8日上午约7点半,工人陈永燎在何灿坤私人在建民房施工现场的七楼进行贴砖作业,杂工梁德勇在位于三楼提升机口操作提升机,运送地砖至七楼,由于操作提升机的位置在三楼提升机口,无法直视提升运行情况,杂工梁德勇就将身体探出提升机口外部,观察提升起升高度,不慎从离地面高度约在7m的三楼通道口外的提升机架内侧处坠落。坠落时,死者没有佩戴安全帽。

(二)救援及现场处置情况

当死者梁德勇从三楼通道口处坠落致地面时,在楼前作业的房东何灿珅,听到坠落声响后立即上前查看并呼叫七楼作业人员陈永燎,听到呼喊声的陈永燎立即下来一楼查看情况,发现梁德勇躺在地面,鼻孔处流血,于是二人合力将死者扶到提升机架外干净的地面,并立即拨打了120急救电话。约15分钟左右救护人员到达现场,对梁德勇进行抢救,经过半个多小时的抢救,最终抢救无效死亡,随后120救护人员离开事故现场。

(三)善后处理情况

1、事故伤亡情况

本次事故共造成1人重伤不治死亡。死者梁德勇,男,汉族,工地施工人员。

2、事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币70万元。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

梁德勇在提升机与楼面的通道口处操作提升机,身体外探仰视吊栏的运行情况时,因重心失衡,从跳板上坠落到提升机架体内。

(二)间接原因:

1、作业人员梁德勇未经安全生产培训教育,不懂操作提升机,未按要求使用和佩戴劳动防护用品。

  2、提升机属于建设部规定的重点管理起重机械设备,提升机从制造、安装、使用、维护等各项工作,都必须满足相应的安全技术条件,但该工地是由包工头租赁使用的此设备,没有专人管理。提升机与楼房的通道上缺少安全防护门,缺少层门提升机操作岗位无专人操作且未经过培训考核持证上岗,随意改造使用,楼层通道跳板上存有砂粒,容易造成操作人员踩到砂粒打滑。

(三)事故性质

经调查认定,虎门镇“7.8”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任认定和处理建议

(一)责任认定

  1、 李培高没有建立、健全安全生产责任制;没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;没有制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;没有保证安全生产投入的有效实施;没有督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;没有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。在事故认定上,李培高负有责任。

    2、施工人员梁德勇在工地作业期间,未经安全生产培训教育,不懂操作提升机,未按要求使用和佩戴劳动防护用品。在事故认定上,施工人员梁德勇负有责任。

(二)行政处罚建议

1、何灿坤,因东莞市虎门镇赤岗社区西坊十二巷3号十三巷4号在建楼房超出民房报备范围建设属违建行为,建议由东莞市城市综合管理局督促,并依法对其进行处理。

2、李培高违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其作出行政处罚。

(三)不予追究责任人员

施工人员梁德勇在工地作业期间,未经安全生产培训教育,不懂操作提升机,未按要求使用和佩戴劳动防护用品。在事故认定上,施工人员梁德勇负有责任。鉴于施工人员梁德勇在事故中死亡,建议不再追究其责任。

事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施建议

1、对工地的电气设备、提升机、脚手架、各防护栏杆全面检查、整理、加固。

2、提升机设定专人管理,提升机应配备相应的安全防护措施,提升机应该设置经过技术培训的人员操作,操作人员视线良好,保证能看清吊栏运行的全过程。

3、现场作业员工的安全防护用品必须发放且督促使用。

4、对作业员工做好安全技术教育,发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决,坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。

5、我镇安委办对该起事故召开了赤岗“7.8”建筑施工事故现场会,深刻吸取事故教训,开展警示教育,以案说法,督促各社区时刻绷紧安全生产工作这根弦,举一反三,坚决杜绝悲剧重演。

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