上海金鑫安装工程有限公司“10·21”高处坠落重伤事故调查组：

    《关于上海金鑫安装工程有限公司“10·21”高处坠落重伤事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2018〕1号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。

    请事故调查组依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任人员的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

                            上海市安全生产监督管理局

                                 2018年3月26日

上海金鑫安装工程有限公司“10·21”高处坠落重伤事故调查报告

2017年10月21日8时10分左右，在中国石化上海高桥石油化工有限公司动力中心燃煤锅炉烟气超低排放改造项目2#脱硫塔处，上海金鑫安装工程有限公司在作业过程中，发生1起高处坠落事故，造成1人重伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管局会同相关部门组成事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，对事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定，上海金鑫建筑安装工程有限公司“10·21”高处坠落重伤事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.上海金鑫建筑安装工程有限公司

上海金鑫建筑安装工程有限公司（以下简称“上海金鑫公司”）法定代表人：王尔翔；住所：上海市金山区石化卫清路111号47幢101室；经营范围：土木工程，建筑工程，水电安装工程等。

2.中石化第十建设有限公司

中石化第十建设有限公司（以下简称“中石化十建公司”）法定代表人：王存庭；住所：青岛市黄岛区漓江西路677号；经营范围：化工石油工程、房屋建筑工程等。

3.洛阳石化工程建设集团有限责任公司

洛阳石化建设集团有限责任公司（以下简称“洛阳石化公司”）法定代表人：杨广举；住所：洛阳市吉利区中原路13号；经营范围：承包大中小型石油化工基建项目及民用建筑工程；测绘；化工、石油工程监理等。

4.中国石化上海高桥石油化工有限公司

中国石化上海高桥石油化工有限公司（以下简称“高桥石化公司”）法定代表人：侯勇；住所：中国（上海）自由贸易试验区新金桥路27号13号楼2层。经营范围：原油加工等。

（二）合同签订情况

1.高桥石化公司（甲方）与中石化十建公司（乙方）签订《工程建设施工承包合同》。工程名称为“燃煤锅炉超低排放改造项目”。双方同时签订《HSE协议》。

2.高桥石化公司（甲方）与洛阳石化公司（乙方）签订《建设工程委托监理合同》，委托洛阳石化公司对“燃煤锅炉超低排放改造”工程实施监理。双方同时签订《HSE协议》。

3.中石化十建公司（甲方）与上海金鑫公司（乙方）签订《上海高桥石化工程项目部中国石化上海高桥石油化工有限公司燃煤锅炉超低排放改造项目脚手架工程建设工程分包合同》，双方约定，由上海金鑫公司作为分包人，分包项目工程范围内的施工脚手架搭拆、安全维护等工作。双方同时签订《建设工程分包安全协议》。

（三）其他情况

2017年10月19日下午，项目部召开碰头会议。会上，项目部施工经理张金强安排负责防腐作业的施工队拆除2#脱硫塔内部除雾器支撑梁的衬胶。由于该项工作需要脚手架搭设单位对现有的脚手架进行改动，故防腐作业队施工队长赵书建向上海金鑫公司现场负责人王建提出修改需求。因当日工作已安排，王建要求赵书建于10月21日早上再联系。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2017年10月21日早7时许，上海金鑫公司现场负责人王建在项目工地召开当天班前会。赵书建等王建开完班前会后，向王建提出修改2#脱硫塔内部脚手架的要求。王建在未开具高空作业票的情况下，口头安排罗孝强等5人跟随赵书建到作业点配合修改脚手架。

大约7时30分左右，赵书建、罗孝强等6人先后到达2#脱硫塔位置，从外部到达离地高度约20多米位置，并通过脱硫塔的人孔进入到塔内作业点。赵书建在作业点现场将具体改动要求告知上海金鑫公司罗孝强等人后，离开现场。罗孝强等人开始作业。作业至8时左右，当罗孝强在脚手架上作业过程中，不慎从脚手架上滑落，坠落至2#脱硫塔底部地面。

事故发生后，同在现场其他作业人员立即通过电话通知王建，并拨打120急救电话。王建接到电话后也立即赶到事故现场查看，并通过电话将发生事故的情况向上海金鑫公司现场代表刘新代报告。约4～5分钟后，120到达现场，现场作业人员随即将罗孝强送往上海市第七人民医院进行救治。

（二）伤者救治情况

罗孝强在上海市第七人民医院抢救过程中，其家属提出要求出院，外院处理。在被告知“如有后续其它后果（死亡证不能开等）后果自负”后，家属签字同意。

2017年10月23日上午，伤者家属自行联系车辆将罗孝强送回贵州老家继续治疗。

2017年11月22日，罗孝强在其老家务川县黄都镇向新军诊所进行复诊治疗。就诊记录显示伤者目前仍处于昏迷状态。诊所处理意见为：患者病情危重，建议转上级医院进一步治疗。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

伤者：罗孝强，男，24岁，苗族人，与上海金鑫公司签订《用工合同书》。持有特种作业操作证，作业类别：登高架设作业；准操项目：架子工。

（二）直接经济损失

截止到2017年11月27日，事故造成的直接经济损失约8.69万元。

四、现场勘查情况

（一）发生事故的2#脱硫塔位于高桥石化公司动力中心2#烟囱北侧，煤场南侧。

（二）脱硫塔分上下两段。下段直径为13米，高度为6.7米；上端直径为10米，高度约22米；变径段为1.5米。

（三）事故发生时，塔内部的钢制脚手架已搭建至约20米，

（四）塔内脚手架靠近塔内壁边缘铺设有钢制跳板，可供作业人员行走。

（五）塔内底部中间位置，散落有扳手、铁丝等物件。

（六）根据对现场人员调查，罗孝强坠落至地面时，其所佩戴的安全带的安全绳没有打开使用。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

作业人员在脚手架上作业过程中未采用有效的安全防护措施，导致事故发生。

（二）间接原因

1.上海金鑫公司管理人员对当日作业未按规定申请办理高空作业票。

2. 上海金鑫公司管理人员未督促作业人员严格遵守公司规定，落实高空作业安全措施，在作业过程中正确使用（系挂）安全带。

3.项目部管理人员对施工现场疏于管理，未及时督促施工作业人员落实高空作业安全措施；未落实主要负责人的职责，督促、检查施工现场安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；督促项目部管理人员认真履行管理职责，及时协调涉及不同施工队伍的作业内容。

（三）其他原因

该项目部项目经理经常不到项目部履职，项目部项目总监对此现象未予及时处置。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）罗孝强，上海金鑫公司现场作业人员。安全意识淡薄，在脚手架上作业过程中没有采用有效的安全防护措施，对事故发生负有责任。鉴于其尚处于昏迷状态，建议待其恢复后，由上海金鑫公司按照企业相关规定给予处理。

（二）王建，上海金鑫公司现场负责人。未认真履行安全生产管理职责。对当日作业未按规定申请办理高空作业票，未督促作业人员严格遵守公司相关规定，落实高空作业安全措施。对事故发生负有管理责任。

（三）刘新代，受上海金鑫公司聘用，担任上海高桥石化工程燃煤锅炉超低排放改造项目施工负责人。作业现场安全生产管理工作履职不力，对公司作业人员未严格遵守公司相关规定，落实高空作业安全措施；管理人员未按规定申请办理高空作业票的情况失察，对事故发生负有管理责任。

（四）张金强，中石化十建派驻上海高桥石化燃煤锅炉超低排放改造项目部施工经理。对于涉及不同施工队伍的作业内容协调不力，未及时督促施工作业人员落实高空作业安全措施。对事故发生负有管理责任。

（五）王玉成，洛阳石化公司派驻上海高桥石化燃煤锅炉超低排放改造项目部项目总监。对施工作业人员未遵守安全操作规程情况失察，对项目经理经常不到项目部履职的情况失察，对项目部管理人员未认真履行安全管理职责情况失察，对事故发生负有管理责任。

（六）沈景锋，中石化十建公司派驻上海高桥石化燃煤锅炉超低排放改造项目部现场经理，该项目部日常实际负责人。在对项目部的安全管理工作中，未落实主要负责人的职责，督促、检查施工现场安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；督促项目部管理人员认真履行管理职责，及时协调涉及不同施工队伍的作业内容。对事故发生负有领导责任。

（七）公维建，中石化十建公司派驻上海高桥石化燃煤锅炉超低排放改造项目部项目经理。作为项目部安全生产第一责任人，经常不到项目部履职，对事故发生负有管理责任。

建议市安全监管部门对沈景锋给予行政处罚。

建议建设行业管理部门对公维建按相关规定给予处理。

建议上海金鑫公司、中石化十建公司、洛阳石化公司依照企业有关规定对上述人员及其他有关人员予以处理。处理结果报上海市安全监管部门。

七、事故防范和整改措施

（一）强化对各类人员的安全教育工作

相关企业要深刻吸取本次事故的教训，充分认识事故暴露出来的问题，清醒认识到当前安全生产形势的严峻性、复杂性、艰巨性。各级现场管理人员要按照职责规定，认真开展对作业人员的安全生产教育培训工作，督促作业人员严格遵守安全操作规程，努力提高作业人员的自我保护意识。

（二）强化施工作业现场安全管理职责的落实

企业各级负责人要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任。上海金鑫公司、中石化十建公司作为生产单位在布置、协调生产任务的过程中要同时落实安全生产管理工作，加大对生产现场的监管力度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。高桥石化公司、洛阳石化公司作为业主单位以及监理单位要加强对作业现场的综合协调，检查、督促作业单位落实安全生产安全管理措施。各级管理人员对作业现场的各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，加大安全管理的执行力度，确保安全生产的各项工作落到实处。

上海金鑫安装工程有限公司“10·21”

高处坠落重伤事故调查组

2018年3月8日