江苏南通三建集团股份有限公司“1·8”高处坠落死亡事故调查组：

《关于江苏南通三建集团股份有限公司“1·8”高处坠落死亡事故调查报告的请示》(沪安事故调〔2018〕3号)收悉。经研究，同意该事故调查报告。

请事故调查组依照有关法律法规的规定，督促有关单位认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

上海市安全生产监督管理局

2018年3月26日

江苏南通三建集团股份有限公司“1·8”高处坠落死亡事故调查报告

2018年1月8日9时许，在宝钢股份有限公司厂区内，江苏南通三建集团股份有限公司在屋面进行作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规，市安全监管局会同相关部门组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、询问当事人、综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，总结了事故教训，提出了改进工作的措施建议，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

1. 江苏南通三建集团股份有限公司(以下简称南通三建)，法定代表人：黄裕辉；住所：海门市狮山路131号；经营范围：房屋建筑工程施工总承包等。

2.上海宝钢工业技术服务有限公司(以下简称宝钢技术)，法定代表人：李麒，住所：上海市宝山区同济路3520号,经营范围包括：工业企业、建筑业、公用、交通领域设备设施的工程(含能源利用、防雷、消防设施、机电、炉窑、冶炼工程施工、混凝土预制构件、房屋建筑工程施工)承包、维修等。

(二)合同签署情况

2017年3月20日，宝钢技术与南通三建签订《检测/检修服务采购合同》，双方约定，由宝钢技术委托南通三建开展全厂围护结构及土建零星修理(炼钢、电炉、硅钢、能环、宝日、原料场等)。双方同时签订《维修项目管理协议》，明确检修业务实施和管理的具体事项，上述合同及管理协议的期限均为2017年1月1日至2017年12月31日。

2017年12月26日，因正式合同及附件正在洽商中，宝钢技术与南通三建签订《临时协议书》，明确将上述合同及协议延续至正式合同签订。

(三)项目基本情况

该项目为无缝钢管厂AB跨东段厂房采光设施整修项目，包括对厂房气楼屋面增设16个采光带；气楼两侧玻璃窗更换为采光板；对窗架进行防腐油漆等工作。南通三建为此项目专门制定了《无缝AB跨东段厂房采光设施整修施工方案》(以下简称施工方案)，并通过了宝钢技术组织开展的，对施工方案的高危项目专项安全技术方案审核。

二、事故发生经过和救援情况

2018年1月8日8时左右，作业人员刘玉成等4人在接受完安全交底后，上到离地约20米左右的屋顶，刘玉成负责高空施工监护。其余3人负责具体屋面修理工作。

作业人员首先在厂房顶部北侧拆除2块原有的压型彩钢板，使得屋面形成一个6.2m×2.15m的空隙，拆下的彩钢板被分别放置在空隙的东西两侧。随后3人站在屋面空隙的东侧，开始为屋顶的槽钢下料，刘玉成则站立在空隙的西侧，距空隙约约4米左右进行安全监护，其身后摆放着拆下的彩钢板。

9时左右，现场突然自西向东刮起一阵大风，将放置在刘玉成身后的彩钢板刮起，被刮起的彩钢板将刘玉成快速推向屋顶空隙。，最终导致刘玉成从空隙处坠落至地面。彩钢板则越过空隙，最终停留在空隙的东侧。

事故发生后，同在现场作业人员迅速下到地面，发现刘玉成卧倒在厂房地面上，没有知觉。于是立即拨打电话将事故情况告知单位领导，同时将刘玉成抬到单位的车上，送至上海市宝山区中西医结合医院，刘玉成经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

死者，刘玉成，男，42岁，河南省宁陵县人，与南通三建签订劳动合同。

(二)直接经济损失

事故造成的直接经济损失约185万元。

四、现场勘查及技术鉴定情况

(一)现场勘验情况

1.事故发生地点位于宝钢股份有限公司厂区无三路无缝钢管厂房AB跨06线附近的房顶北侧，离地高度约20m。

2.该厂房为钢结构厂房，顶部采用6.4m×0.55m的压型彩钢板铺设。

3.人员坠落位置处可见一6.2m×2.15m空隙，空隙中间铺设有东西走向的跳板。

4.空隙正上方，离屋面约1.2m处设有直径为12mm的保险钢丝绳，用于作业人员站立在跳板上作业时系挂安全带。空隙正下方,离屋面约5.5m处,设有一防止零星物品坠落的防坠网。

5.人员坠地位置位于厂房地面，距屋顶空隙垂直处东侧约5.9m，地面可见一滩血迹和散落有安全帽、工作鞋等物。

(二)技术鉴定情况

2018年1月12日，上海市宝山区气象站出具的《0108宝钢大风坠亡事故气象灾害风险评估报告》显示：

1.根据气象部门观测数据，2018年1月8日上午，宝山滨江地区受寒潮天气影响，风力4～5级。9:06～9:08部分地区出现过短暂的风力增大过程，实测最大瞬时风速6级(近7级)。

2.根据实地调查，事发地点高度高，地势开阔，且地形特殊，不排除出现局地瞬时7～8级以上大风的可能性。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

作业人员站立在地势开阔的高处进行旁站监护过程中，瞬时出现的6级以上大风将放置在作业人员后方的彩钢板刮起，被刮起的彩钢板将作业人员快速推向屋顶空隙处，导致作业人员从屋顶空隙处坠落至地面。

(二)事故性质

事故调查组通过现场踏勘、调查询问等工作，结合专业部门的分析意见认为：该起事故是一起因局地瞬时出现6级以上大风导致的一般生产安全非责任事故。

六、事故防范和整改措施

(一)进一步提升作业人员安全意识和安全技能。

作业单位要认真吸取此次事故的教训，进一步加大对作业人员，尤其是对于从事高危作业人员的安全教育培训力度。要从对作业环境判断、工器具放置、人员站位等方面提升作业人员对现场危险源判断的能力，提高安全意识、安全技能和自我保护的能力，杜绝此类事故的再度发生。

(二)进一步提升安全防范措施的可操作性

相关单位要进一步强化企业安全生产主体责任意识，各职能部门在制定、审核作业方案过程中，要切实加大对安全防范措施可操作性的审核力度，特别是对于涉及高危作业过程中的安全防范措施，要确保现场作业人员能将措施落到实处，并留下相关记录。

(三)加大现场巡查力度

相关单位要以此次事故为契机，结合企业工作的实际情况，针对维修项目作业场地分散、高处作业不易监控等特点，充分发挥现有技防设备作用，督促施工单位带好队伍、管好人。对于重点区域、危险部位，要加大安全投入，根据现场作业的实际情况增设监控设施，努力实现对作业场所的动态监控，督促作业人员严格遵守安全操作规范，确保作业过程安全可控。

江苏南通三建集团股份有限公司

“1·8”高处坠落死亡事故调查组

2018年3月8日