2017年4月22日下午3点左右，柳新镇东固城村一民房在维修过程中，两名工人从二楼平台坠落，造成一死一伤。事故发生后，区领导高度重视，要求迅速查明事故原因，妥善处理善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和区领导的指示，区政府成立了由区安监局、公安局、监察局、工会、住建局等相关部门人员组成的事故调查组，并邀请检察院人员参加，对事故情况进行了全面细致的调查，现调查已结束，报告如下：

一、基本情况

(一)、房屋及户主情况

发生事故的房屋位于铜山区柳新镇东固城村二队，为徐州市泉山区庞庄矿居民戚帮仁所有，房屋是二层居民楼，楼前无院，全部盖满。户主：戚帮仁，男，72岁，现居住在柳新镇东固城村二队。

(二)、承包方情况

包工头：时中华，男，52岁，铜山区刘集镇前桃园村人，平时带人承包建筑施工，无资质。

(三)、相关情况调查

1、2016年6、7月份，时中华在柳新镇东固城村接到盖房子的工程，工程位于柳新镇东固城幼儿园往东路北一排6家房屋建设，工程结束后2个月，戚帮仁作为代表向时中华反应房屋平房上面起沙，要求时中华进行维修处理，时中华答应有时间就予以维修，2017年4月，时中华又在东固城村接到施工工程，戚帮仁再次找到时中华要求对房屋进行维修。

2、2017年4月22日7点多，时中华带领7名工人准备对这6家房屋进行维修，维修工程从最西一家开始施工，主要是使用混凝土把屋顶再铺一遍，俗称“漫顶”。工地上有有8人进行施工，包工头时中华在屋顶负责操作吊机，王运朋、张玉德和杨家芳负责在屋顶铺料，张店华、王运德、王启雪在地面搅拌混凝土，李庆根负责将装有混凝土的小车挂在吊机挂钩上。

二、事故发生的经过及救援情况

2017年4月22日下午3点左右，在对戚帮仁平房进行维修时，时中华发现戚帮仁家大门上有个塑料雨棚，雨棚影响料车起吊，并且不好拆卸，为了料车不碰到雨棚，时中华便将吊机进行挪动，将吊机安放在戚帮仁家房顶西南角处，吊机外侧顶着平房边缘，挪好之后，在吊机底座插进三根钢管，在钢管上东西方向放置门板、门板上放置了六、七袋黄沙将吊机固定，其中门板东侧压了一袋黄沙，底座北边门板压了五、六袋黄沙，西侧没压。王运朋、杨家芳正在戚帮仁家西边进行“漫顶”作业，时中华站在吊机西侧底座上，张玉德站在吊机东侧，李庆根将推车挂在吊机挂钩上，时中华开始启动吊机，张玉德负责转吊臂接料，当料车和房屋齐平时，吊机外掀，吊臂也向南倾斜，时中华没有扶住吊机，就从平房上跳下来，时中华掉落在大门口东西路的南侧，大门的西侧，头向西北，面朝上，无血迹，张玉德连同料车一同掉落，张玉德掉落位于大门东侧，台阶下面，头向北，脚向偏东，身下压着门板，身下有两滩血迹。邻居拨打了120，张玉德被120送往市第二人民院，抢救无效死亡，其亲属李光远拨打110报警，时中华被亲戚时孝民开车送到矿务局总医院救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成一人死亡一人受伤。

死者张玉德，男，55岁，铜山区刘集镇前桃园村人

直接经济损失20万元。

四、事故发生的原因和事故性质

1、时中华为避开雨棚，将吊机挪动到屋顶西南边缘处，吊机紧靠房屋最南侧，没有留下安全距离，吊机仅用门板和沙袋进行固定，导致吊机在吊起料车时倾斜外翻，是这起事故的直接原因。

2、包工头时中华无任何资质，擅自组织建筑施工，没有对工人进行必要的安全培训，没有为工人提供必要的安全防护用品，违反施工程序，是这起事故的原因之一。

3、张玉德在高空作业中，没有佩戴相应的安全防护用品，导致从高空坠落，是这起事故的原因之一。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

经现场勘查和询问知情者，结合对事故原因进行分析后，调查组认为这是一起生产安全责任事故。

(一)、时中华无任何资质，擅自组织建筑施工，没有对工人进行必要的安全培训，没有为工人提供必要的安全防护用品，违反施工程序，吊机安装未留有足够安全距离，固定不牢，导致事故发生，应承担事故主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，时中华涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法处理。

(二)、张玉德冒险高空作业，未佩戴任何防护用品，导致自身坠落身亡，应承担次要责任，鉴于张玉德已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

柳新镇人民政府要认真吸取此次事故教训，坚决落实中央及省、市、区关于安全生产工作的指示精神，真正认识到本单位安全生产方面存在的差距和问题，进一步增强安全生产的紧迫感、危机感和责任感，牢固设立“强化安全发展观念，提升全民安全素质”的理念，切实做好安全生产工作。

2017年5月19日