2017年2月21日15时30分许，位于河套街道小涧村西北，青岛市固体废弃物处置有限责任公司生化处理厂厂房维修工程中，中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司在拆除生化处理厂一车间屋面时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，高新区管委成立了由安全城管执法局牵头，办公室（应急办）、党群部（工会）、建设局、公用事业服务中心、监察审计局、河套街道、公安分局、青岛市市容环境卫生管理中心等单位派员组成的事故调查组，并邀请建筑领域的相关专家参加事故调查，赴现场对事故进行了全面调查。事故调查组经现场勘查、调查取证、技术分析，进行了集体研究和案情分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施，取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）发包单位概况
青岛固体废弃物处置有限责任公司成立于1999年07月13日，注册地址：青岛市李沧区滨海路36号，注册资本壹仟万元整，法定代表人:田洪领，统一社会信用代码：913702007137567214，公司性质：有限责任公司。主要经营：城市固体废弃物处理工程建设、运作、管理；固体废弃物清运、处理等。
（二）承包方情况
中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司，成立于2015年08月21日，注册资本贰亿壹仟捌佰万元整。注册地：山东省青岛市黄岛区孙家滩305号，法定代表人：曲有静，统一社会信用代码：91370211350310084D，现有职工80人，主要经营：铁路、道路、隧道和桥梁工程施工，港口航道工程施工，市政工程施工，水利工程施工等。现有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书，资质类别及等级：钢结构工程专业承包贰级；建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；资质证书(证书编号：D25008207)，有效期：2016年01月11日至2021年01月11日。持有《安全生产许可证》（编号：（黔）JZ安许证字〔2015〕001590），有效期：2015年4月13日至2018年4月13日。中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司成立了生化处理厂厂房维修工程项目部，以下简称“项目部”，成立安全领导组织机构，开展了安全教育。
（三）监理方情况
青岛光华工程监理有限公司，成立于1995年3月01日，注册资本叁佰万元整。注册地址为青岛市城阳区正阳路285号民生花园9层901，法定代表人：李玉晨，统一社会信用代码：91370214427722002B，业务范围：房屋建筑工程监理、水利水电工程监理、市政公用工程监理、工程咨询、工程造价咨询等。该项目开工以来，监理公司有1名监理人员在场进行监督管理。
（四）工程简况
青岛市固体废弃物处置有限责任公司生化处理厂厂房于2008年建成，当时已依法取得规划、用地、施工许可等建设工程相关手续。2016年11月，厂房因严重锈蚀需要进行维修，生化厂提出申请，公司委托山东龙达工程造价咨询有限公司代理招标工作，于2016年12月8日通过公开招标方式在中国采购与招标网发布招标公告，5家单位参与投标，2016年12月28日经评标委员评审确定中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司为中标单位，中标结果按照相关规定进行了公示， 双方签订了《生化处理厂厂房维修工程施工合同》和《安全生产协议》。青岛市固体废弃物处置有限责任公司与青岛光华工程监理有限公司于2017年1月13日签订《生化处理厂厂房维修工程监理合同》。该工程造价6292270.33元，主要施工内容为：更换屋面、墙体檩条；更换屋面板、墙板；主钢结构除锈防腐及雨水收集等。该工程于2017年2月17日举行开工仪式，于2017年2月20日正式开始施工。经咨询青岛市建委办理施工许可的行政审批窗口，并根据山东省住房和城乡建设厅《关于印发<山东省建筑工程施工许可管理办法>的通知》（鲁建发〔2015〕4号）第三条之规定，厂房维修施工属于既有建筑维修项目，不是新建、改建、扩建项目，不需办理施工许可。
二、事故现场调查情况
事故调查技术组对“2·21”高处坠落事故现场进行了勘查，对施工现场进行了拍照取证，对相关当事人进行了询问和调查，对已经形成的证据进行了内容摘录。
1.事发现场环境情况
发生事故的后处理一车间建筑面积9135平方米，建筑形式为单层轻钢结构，屋顶最高点高度13米，檐口高度11.5米。项目部在车间外侧东南角靠近30-A柱处设置了一移动脚手架作为施工人员上下屋面的通道，29与A-B区间有一节污水导流槽，平行于A轴线放置，距离A轴线1.55米。
2.现场安全防护情况
屋面作业人员均配备了安全带、安全帽等个人安全防护用品，但现场安全防护措施不完善，项目部未向屋面作业人员在适当位置提供悬挂安全带的安全设施，且没有在屋面上搭设作业时使用的临时走道板，也没有在作业层下面搭设安全平网。
（一）事故死亡人员及现场人员基本情况
1.李长华，男，年龄：36岁，在本次事故中已经死亡，事故发生时正在生化车间房顶清理作业面。
2.徐树雷，男，年龄：28岁，民族：汉，籍贯：山东省诸城市贾悦镇后徐村22号，事故发生时正在生化车间房顶清理作业面。事故发生后，第一时间拨打了120急救电话，并与其他人员进行施救。
(二)事故发生的经过
2017年2月17日至19日，中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司对员工进行教育培训及安全技术交底，青岛市固体废弃物处置有限责任公司生化处理厂厂房维修项目按工程进度在进行更换屋面、墙体檩条施工；事发时相关人员在进行更换屋面板、墙板；主钢结构除锈防腐及雨水收集等作业。2月21日上午拆除钢结构车间屋顶面板，下班时带工人员徐法庆通知明天可能有雨雪，安排下午清理作业面，徐树雷、吕小龙、潘广林、李长华等四人下午13时10分左右到达施工现场开始干活。15时31分左右，中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司施工人员李长华在清理作业面时，沿无任何安全防护措施的屋面彩钢板行走，不慎从高度11.5米的屋面坠落至车间水泥地面，事故发生后，现场人员徐树雷立即拨打了120急救电话，15时50分将李长华送城阳第二人民医院进行抢救， 19时05分左右,李长华因重型颅脑损伤，呼吸循环衰竭，经抢救无效在城阳第二人民医院死亡。
（三）事故救援及善后处理情况
事故发生后，管委领导高度重视，迅速对应急处置作出安排，管委办公室（应急办）迅速调度安全城管执法局、河套街道等部门相关领导和人员赶到现场调查核实事故，开展事故调查工作，并指示有关部门查清事故原因、吸取事故教训，全力做好善后处理工作。高新区公安分局对相关人员进行了控制。事故发生单位积极配合做好赔偿和家属安抚等善后工作，目前赔偿到位，善后处置工作已完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，直接经济损失约90万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
1.中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.1条“悬空作业应设有牢固的立足点，并应配置登高和防坠落的设施。”、第5.2.2条第5款“当利用钢梁作为水平通道时，应在钢梁一侧设置连续的安全绳，安全绳宜采用钢丝绳。”、第5.2.7条第2款 “在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走”、第8.2.4条第2款“钢结构厂房和框架结构及构筑物在作业层下部应搭设平网，落地式支撑架应采用脚手钢管，悬挑式平网支撑架应采用直径不小于9.3mm 的钢丝绳。”的规定，未在屋面上搭设临时走道板，也未在屋面作业层下搭设安全平网，也没有向屋面作业人员在适当位置提供悬挂安全带的安全设施，安全防护措施不到位。
2.施工人员李长华，安全意识淡薄，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.7条第2款：在轻质型材等屋面上作业，不得在轻质型材上行走的规定。在由屋面返回的过程中，在未使用安全带的情况下，冒险在安全防护措施不完善的屋面板上行走，不慎从高度11.5米钢结构车间屋面坠落，导致死亡。
(二)间接原因
1.青岛市固体废弃物处置有限责任公司未对承包单位中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司履行安全生产协调、管理义务;未认真履行建设单位安全管理职责，虽然开展了开工前安全检查工作，但安全检查不到位，对屋面作业安全防护措施不到位的情况未能及时发现。
2.中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司施工安全管理不到位，虽然编制了该工程的施工组织设计和施工安全专项方案，但方案过于笼统，缺乏针对性，未对施工现场存在的安全风险进行分析、评估，没有根据施工现场特点，针对高空作业制定具体有效的针对性安全技术措施消除安全隐患，安全防护措施不完善，导致屋面作业存在高空坠落事故隐患；安全检查不彻底，对现场存在未挂设安全网等安全设施的隐患未能及时发现、组织整改；对施工过程的安全监管不到位，对李长华的冒险作业行为未及时发现并制止；项目部对员工进行安全教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄。
3.青岛光华工程监理有限公司作为该工程的监理单位，未依法认真履行工程监理职责，在审查施工单位编制的施工组织设计和专项施工方案时把关不严，对方案缺少具体、针对性的安全技术措施等情况未予发现和纠正，未认真开展安全巡视巡查，未及时发现屋面作业存在的安全隐患。事故发生时监理人员在参加建设单位的安全会议，未在现场旁站、巡视，对违章作业行为未及时制止。
(三)事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故为一起因施工现场安全防护措施缺失，施工人员安全意识淡薄、违章作业导致的一般安全生产责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
1. 青岛市固体废弃物处置有限责任公司。
依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议安全生产监督管理部门就一般安全生产事故责任对其处以罚款人民币二十五万元的行政处罚。
2.中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司。
依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议安全生产监督管理部门就一般安全生产事故责任对其处以罚款人民币二十五万元的行政处罚。
3.青岛光华工程监理有限公司。
依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议安全生产监督管理部门就一般安全生产事故责任对其处以罚款人民币二十五万元的行政处罚。
4.施工人员李长华，在高处施工作业时，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》要求采取安全防护措施，鉴于李长华在事故中死亡，不再追究其责任。
5.曲有静，中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司总经理。
依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议安全生产监督管理部门就一般安全生产事故责任对其处以上一年收入30%罚款的行政处罚。
6.责成青岛市固体废弃物处置有限责任公司按照公司规定，对项目相关负责人进行处理，处理意见报青岛市城市管理局备案。同时抄送高新区安全生产监督管理部门备案。
六、事故防范和整改措施建议
为汲取此次事故的教训，防止类似事故的再次发生，针对这次事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施建议：
1.青岛市固体废弃物处置有限责任公司作为工程项目的组织者和出资方，要对施工现场、施工队伍加强管理，进一步加大对监理单位、施工单位的安全检查力度、频次，对发现的安全隐患要督促施工单位按“三定”原则及时排除，严格查处违章行为，提高建筑施工各责任主体的安全意识，规范建设行为。
2.中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，全面贯彻执行各项安全生产法律、法规、规章、标准，认真查找本单位安全生产方面存在的问题，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切实加强安全管理，全面提高防范事故的能力。
3. 中阁西北对外建设工程集团（青岛）有限公司生化处理厂厂房维修工程项目部及主要负责人要认真吸取这次事故教训，高度重视安全生产工作，进一步加强对施工现场的安全管理，加强对管理人员和从业人员的安全教育，全面提高管理人员和从业人员的安全素质和安全意识,要结合工程项目实际情况修订完善各分项工程施工方案，制定切实有效的安全技术措施并认真组织实施，确保各项安全防护设施设置到位，安全防护设施必须验收合格后才能使用，严禁未经验收或验收不合格投入使用；严格执行安全培训和技术交底制度，加强对施工现场的安全检查巡查，监督施工人员正确佩戴和使用安全防护用品，及时排查消除各类生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故再发生。
4.青岛光华工程监理有限公司要以此事故为戒，认真履行工程监理职责，严格执行安全监理的工作程序和制度措施，依法依规对施工现场实施严格监理检查，对危险性较大的分部分项工程要编制安全监理实施细则，明确安全监理的方法、措施、控制要点以及对施工单位安全技术措施的检查方案，严格审查施工单位施工组织设计、专项施工方案，督促施工单位落实安全技术措施，巡视检查危险性较大的分部分项工程专项方案实施情况，对重点部位和危险性较大作业要重点监控，及时制止违规作业，排查消除影响施工安全的各类危险因素和事故隐患，保证施工安全。
5.加大政府监管力度。全区要深刻吸取事故教训，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，同时按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，落实安全发展，提高监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，指导企业加强安全管理，确保企业全面落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，促进全区安全生产形势持续稳定。