企业名称

中国铝业青海分公司

发生事故时间

2008年1月23日

伤亡人数

1人死亡

生产过程

电解生产

直接经济损失

11.5  万元

间接经济损失

万元

事故经过：

2008年1月23日早晨8:30左右，检修三班召开班前会，安排电工王某、靳某、李某、张某上午安装172＃、227＃槽分流器，靳某、李某、张某、魏某（副班长）下午对1＃、3＃天车进行固定吊联动改造，万某（班长）将当天工作与二车间天车大组长张某取得电话联系。

    2008年1月23日下午13:30，魏某具体安排1＃、3＃天车固定吊联动改造工作，明确靳某负责天车顶部安装继电器和接线工作，张某负责天车滑环室校线工作，李某负责天车驾驶室安装转换开关，魏某负责现场安全监护、协调、指挥工作。13:40左右魏某等四人先后穿戴好劳保用品，带工具从一电解三通道来到二车间，再从二车间三通道向一通道行走，途中碰到张某，魏某与张某沟通后，张某电话安排1＃天车天车工将天车开到一通道天车检修处。13:50分左右天车到达检修区域，停车后魏某与天车工设置现场警示，靳某、李某、张某到各自负责的位置开始工作。14:45分左右工作完毕，经试车成功后，四人撤去现场警示，先后向三通道行走，当走至210＃槽（二通道与三通道之间）遇到张某，此时3＃天车在附近作业，得知3＃车还需30分钟的作业时间，张某带魏某等四人到天车大组休息室休息，大约5分钟后魏某离开休息室去车间拿转换开关。15：20左右张某出门遇到天车小组长，得知3＃天车即将干完工作，于是返回休息室，招呼靳某等三人出休息室向三通道走去。此时张某走在前，靳某、张某、李某依次在后，当走到三通道东侧195＃槽时，王某在195＃槽西侧中部坐在槽壳面向西等待4＃天车，计划修理驾驶室电暖气。王某看到靳某左手拿蓝线和万用表，右手拿一卷黑色线缆，肩膀跨着一个工具包。靳某看到王某后，走到王某处说了几句话后，向195＃槽槽前走去。张某走到三通道时看到三通道东南角靠墙处电焊机上有两个新焊的铁盒，将工具包放下，看了片刻，然后往东走时，看到王某坐在195＃槽西侧中部，于是走到王某跟前。李某走到三通道时看到3＃天车在五组干活，于是走到195＃槽东侧中部风格板处面向东侧取暖。张某走到三通道时看到3＃天车从187＃槽吊着料斗从槽间出来，于是走过去配合天车工麻某（本工种工龄11年）将料斗放在190＃槽前窗户处，并让麻某将天车开到三通道检修。此时4＃天车停在185＃槽附近，于是张某向4＃天车走去，快到天车跟前时，天车工开着天车向西行来，张某跟着4＃天车一起由东向西行走。

5分钟后，王某与张某听到天车鸣笛，并看到3＃天车从195＃槽前由东向西通过，4＃天车离3＃天车约20米处也行驶过来，于是张某走过去拿自己的工具包，此时王某看到有一卷黑色电缆掉到离他4～5米远的地上，他抬头向掉物高处看去，看到靳某一手抓住3＃天车东南角护拦，王某大喊：“停车”，就在此时靳某从7米多高的地方高处坠落，头偏向东南，脚偏向西北，侧身落到地面。经青海大学附属医院抢救，2008年1月24日凌晨2:30靳卫军抢救无效死亡。

事故原因：

1.第一电解厂检修车间检修三班电工靳卫军在3＃天车未停到检修位置，检修人员未设置安全警示前，在天车行驶中违章攀爬天车是导致本次事故的直接原因。

2.第一电解厂检修车间检修三班副班长魏某作为现场安全负责人，在未明确现场安全监护人的前提下离开工作现场，且未向检修人员交代清楚天车停车检修位置，是导致本次事故的间接原因。

3.第一电解厂检修车间检修三班电工张某、李某作为靳某的互保对子，未能发现靳某登上天车检修爬梯，也是导致事故发生的间接原因。

4.第一电解厂检修车间三班班长万某，布置工作不细，现场负责人临时离开，没有考虑安排现场负责人，也是此起事故发生的一个重要原因。

5.第一电解厂检修车间安全管理存在严重问题，对检修工作要求不严、布置不细，没有认真执行设备检修工作票和危险作业审批制度，也是此起事故发生的一个重要原因。

6.第一电解厂二车间管理存在问题，对天车作业日常管理不力，对天车运行中的安全监管不到位，也是此起事故发生的一个重要原因。

7.第一电解厂管理存在疏漏，没有及时发现检修工作中存在的不填工作票、不履行危险作业审批程序等现象，也是此起事故发生的一个重要原因。

事故责任及处理情况：

1.第一电解厂检修车间检修三班电工靳某无视分公司管理规定，在天车运行过程中，擅自登上天车检修爬梯攀越天车，违反分公司《安全生产责任制》第四十五条第一款“生产操作、作业人员认真学习和严格遵守各项规章制度，遵守劳动纪律，不违章作业”之规定，对此起事故负直接责任。

2.第一电解厂检修车间检修三班副班长魏某作为安全负责人，离开作业现场，没有临时安排其他人作为现场负责人，违反分公司《安全生产责任制》第四十四条第一款关于“认真执行安全生产操作规程，对班组员工在生产过程中的安全健康负责”之规定，同时没有严格执行工作票制度，违反分公司《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1规定“填写A类或B类设备检修工作票”之规定。对此起事故负主要责任。

3.第一电解厂检修车间检修三班电工张某、李某作为靳某的互保对子，未能发现靳某登上天车检修爬梯，违反分公司《安全生产责任制》第四十五条第四款“按时认真进行巡回检查，发生异常情况及时处理和报告”之规定，对此起事故负重要责任。

4.第一电解厂检修车间检修三班班长万某未认真要求执行工作票制度，未对作业人员进行专门安全教育，违反分公司《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1规定“填写A类或B类设备检修工作票”之规定，对此起事故负重要责任。

5.第一电解厂检修车间安全员简某、二车间安全员王某对现场、检修作业监督检查不细，未能及时发现作业过程中存在的安全隐患，对此起事故负有一定责任。

6.第一电解厂检修车间安全管理存在严重问题，布置安排检修工作时，未认真执行“五同时”管理规定，没有要求班组认真执行设备检修工作票和危险作业审批制度，对检修工作要求不严、布置不细，违反分公司《安全生产责任制》第四十条第三款、第四十一条第一款关于“在计划、布置、检查、总结、评比车间工作的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作。…对重大不安全因素及时采取措施，预防事故的发生”等规定，违反分公司危险作业审批管理制度第三章第十条关于“凡属于二级危险作业的，有作业车间组织编写安全措施，填写《二级危险作业安全措施审批表》”等规定，违反分公司《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1规定“填写A类或B类设备检修工作票”之规定，第一电解厂检修车间领导对此起事故负有管理责任。

7.第一电解厂二车间天车大组长张某安排天车时，未明确告知天车工和检修人员天车停放的位置，违反第一电解厂安全生产确认制度开停车确认制关于“在开停车时，操作者和班组长必须进行确认”之规定，对此起事故负有一定责任。

 8.第一电解厂二车间天车工麻某没有确认天车停车检修位置，擅自向三通道西侧行驶，违反第一电解厂安全生产确认制度开停车确认制关于“在开停车时，操作者和班组长必须进行确认”之规定，对此起事故负有一定责任。

9.第一电解厂二车间安全管理存在问题，对天车作业管理不力，对天车运行中的安全监管不到位，违反分公司《安全生产责任制》第四十条第五款关于“负责对各种规程的执行情况进行检查，有权制止违章行为”之规定，第一电解厂二车间领导负有管理责任。

10.第一电解厂安全环保科、设备科监督检查不力，工作不细，安全环保科科长、设备科科长对此起事故负有管理责任。

11.第一电解厂未及时发现车间不认真落实危险作业审批管理制度，设备检修缺陷处理时，有不执行工作票等情况。分厂领导对事故负有管理责任。

12.安全环保部、装备能源部对检修作业监督检查不力，对此起事故负有一定管理责任。

为认真吸取事故教训，警示责任者及相关人员，教育职工群众，本着事故处理“四不放过”及从严、从重处理的原则，根据公司《职工奖惩条例》、《安全生产责任制》、《安全生产管理规定》及《员工工伤事故报告处理规定》等有关规定，经2008年5月26日公司总经理办公会议研究决定，对此起事故责任人及相关人员处理如下：

1.第一电解厂检修车间检修三班电工靳某无视分公司管理规定，在天车运行过程中，擅自登上天车检修爬梯攀越天车，违反《安全生产责任制》第四十五条第一款“生产操作、作业人员认真学习和严格遵守各项规章制度，遵守劳动纪律，不违章作业”之规定，对此起事故负直接责任。

    本应予以严肃处理，鉴于本人已经死亡，不再追究其相关责任。

2．第一电解厂检修车间检修三班副班长魏某作为安全负责人，离开作业现场时，没有安排其他人作为现场临时负责人，违反《安全生产责任制》第四十四条第一款关于“认真执行安全生产操作规程，对班组员工在生产过程中的安全健康负责”之规定，同时没有严格执行工作票制度，违反《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1“填写A类或B类设备检修工作票”之规定，对此起事故负主要责任。

    给予魏某行政记过处分，并扣发4个月奖金。

3．第一电解厂检修车间检修三班电工张某、李某作为靳卫军的临时互保对子，未能发现靳某登上天车检修爬梯，违反《安全生产责任制》第四十五条第四款“按时认真进行巡回检查，发现异常情况及时处理和报告”之规定，对此起事故负重要责任。

    给予张某、李某行政警告处分，并各扣发3个月奖金。

4．第一电解厂检修车间检修三班班长万某未按要求执行工作票制度，未对作业人员进行专门安全教育，违反《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1“填写A类或B类设备检修工作票”之规定，对此起事故负重要责任。

    给予万某行政记过处分，并扣发4个月奖金。

5．第一电解厂检修车间安全员简某、二车间安全员王某对现场、检修作业监督检查不细，未能及时发现作业过程中存在的安全隐患，对此起事故负有一定责任。

    给予简某、王某通报批评，并各扣发1个月奖金。

6．第一电解厂检修车间安全管理存在严重问题，布置安排检修工作时，未认真执行“五同时”管理规定，没有要求班组认真执行设备检修工作票和危险作业审批制度，对检修工作要求不严、布置不细，违反《安全生产责任制》第四十条第三款、第四十一条第一款关于“在计划、布置、检查、总结、评比车间工作的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作。…对重大不安全因素及时采取措施，预防事故的发生”等规定，违反公司《危险作业审批管理制度》第三章第十条关于“凡属于二级危险作业的，由作业车间组织编写安全措施，填写《二级危险作业安全措施审批表》”之规定，违反《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1“填写A类或B类设备检修工作票”之规定，检修车间主任丁某、党支部副书记兼副主任陶某、副主任姚某、陈某对此起事故负有管理责任。

    给予丁某、陶某、姚某、陈某行政记过处分，并各扣发4个月奖金。

7．第一电解厂二车间天车大组长张某安排天车时，未明确告知天车工和检修人员天车停放的位置，违反第一电解厂安全生产确认制度开停车确认制关于“在开停车时，操作者和班组长必须进行确认”之规定，对此起事故负有一定责任。

    给予张某通报批评，并扣发1个月奖金。

8．第一电解厂二车间天车工麻某没有确认天车停车检修位置，擅自向三通道西侧行驶，违反第一电解厂安全生产确认制度开停车确认制关于“在开停车时，操作者和班组长必须进行确认”之规定，对此起事故负有一定责任。

    给予麻某通报批评。

9．第一电解厂二车间管理存在问题，对天车作业管理不力，对天车运行中的安全监管不到位，违反《安全生产责任制》第四十条第五款关于“负责对各种规程的执行情况进行检查，有权制止违章行为”之规定，二车间主任衡某、党支部书记兼副主任巨某、副主任他某、李某对此起事故负有管理责任。

    给予衡某、巨某、他某、李某通报批评，并各扣发3个月奖金。

10．第一电解厂安全环保科、设备科监督检查不力，工作不细，安全环保科副科长史某、设备科科长肖某对此起事故负有管理责任。

    给予史某行政警告处分，并扣发3个月奖金；

    给予肖某通报批评，并扣发3个月奖金。

11．第一电解厂未及时发现车间不认真落实危险作业审批管理制度，设备检修缺陷处理时，有不执行工作票等情况，第一电解厂厂长张某、党总支书记兼副厂长王某、副厂长张某、厂长助理杨某、对此起事故负有管理责任。

    给予第一电解厂通报批评，并扣发当月50％奖金；

    给予张某行政警告处分，并扣发6000元奖金；

    给予王某、张某、杨某行政警告处分，并各扣发5000元奖金。

12．安全环保部、装备能源部对检修作业监督检查不力，对此起事故负有一定管理责任。

    给予安全环保部经理马某通报批评，并扣发2000元奖金；

给予装备能源部经理尤某、安全环保部副经理阮某通报批评，并各扣发奖金1000元。

防范措施：

1.全公司范围内立即开展一次针对高处作业的专项整治活动，完善高处作业相关管理制度，严查严惩违章作业，杜绝作业人员的个人随意行为；

2.加强对检修等危险作业的管理，明确负责人，切实履行工作许可制度，坚决杜绝危险作业不认真执行分公司管理制度的情况，同时做好各种现场警示工作，严厉禁止检修作业现场接听手机、吸烟等行为；

3.组织员工学习本岗位安全技术操作标准和相关的安全管理制度，同时对学习效果进行一次全面考核，使员工牢固掌握本岗位的安全操作标准、作业程序及其安全措施。

4.各单位要进一步加大对隐患的监控整改力度，对作业过程中存在的违章行为，要坚决查处，彻底扭转安全生产的被动局面；对设备、设施存在的安全隐患要明确负责人、明确期限和措施积极进行整改。

5.加强班组管理，认真做好各项作业的安全生产确认和安全监护，建立完善安全互保对子制度，根据工作性质确定互保对子，切实发挥互保对子的作用。

6.加强对小改小革及隐患处理的管理工作，要制订包括安全措施在内的明确方案，报分厂审批备案，并对作业人员进行专门的安全教育，做好现场措施后实施，否则不得小改小革。

7.加强对员工在岗期间思想情绪、精神状态的关注，发现异常，及时解决，避免员工因思想情绪和精神状态变化影响安全。

8.加大对各级领导及相关人员的连带考核力度，对违章行为姑息迁就或放任不管的领导、明知安全没有保障或对违章行为不加制止的相关人员，应从严查处，对举报、制止违章行为、防止事故发生的人员给予奖励，以提高安全生产的全员责任意识，建立一个人人讲安全、处处反违章的安全生产管理网络。