对卸煤机变速箱进行检修、换油工作时,发生高空坠落

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年12月08日

事故经过:2005年12月7日,因天气温度低,我厂铁路螺旋卸煤机变速箱齿轮油粘度大,开不起来,燃料检修班安排班组人员对其进行处理,更换冬季用机油。15:20,将卸煤机变速箱电机停电,有运行人员做好停电措施后,开始放油。由于天气寒冷,变速箱油凝固,放不出来,汇报班长后,班长安排对变速箱进行了加热,仍然未起到效果。计划第二天将变速箱拆下放到地面进行处理、换油。8日,班组开工会上,班长于昌滨对此工作进行了安排,该工作由检修班人员王军昌(死者,男,33周岁)任工作负责人,同班人员张永豹、许卓亮任工作组成员,为保证安全,要求将变速箱拆下来吊到地面处理;并交待变速箱电机已停电,高空作业时注意扎好安全带。另外由一名减速机厂家人员参加现场指导。8:20左右,工作组人员到现场后,王军昌对同组二人说“上边站不开人,你们别上来了。我在上面拆,”并对同组的二人说“抱闸也得拆,要不吊不下去,你们在下面拆变速箱的地脚螺丝。”,王军昌上去后将安全带挂在上部架构横梁上,因感到工作不便,就将安全带从身上拆下没用。工作进行到电机与变速箱连轴器(输入端连轴器)螺帽拆下,螺杆部分退出,电磁抱闸拆除,变速箱输出端连轴器为活联结未拆除。王军昌安排许卓亮回去拿个倒链,挂在上部横梁上看看能不能吊动,若吊不动再回去跟班长汇报一下,顺便将安全带捎回了班组。倒链拿来后还是吊不动,王军昌便下去找班长汇报了。班长联系了吊车司机韩其宁一起到现场看后,韩其宁告这个位置吊车没法吊。班长于昌滨当时安排,现场接汽管子,用蒸汽吹变速箱进行加热。汽管子接好后由王军昌在上面用绳子将汽管子拉上去,站在变速箱的西北侧开始用蒸汽对变速箱外部加温。这时候张永豹对王军昌说:得将靠背轮的螺丝杆先穿上,我回去找个螺丝。因感觉加温效果不好,王军昌安排许卓亮用扳手将变速箱的小盖卸开。王军昌将蒸汽管伸到变速箱进行加热大约有5、6分钟,这时变速箱的油象麻汁一样的淌,此时由同组人员许卓亮在变速箱下方用油桶接变速箱流出的油,约2分钟,螺旋体机构下降,螺旋体带动变速箱转动,变速箱从盖口向外喷油,变速箱发出机械转动沉闷的声音,并发生腾空旋转,在旋转过程中,变速箱位移并切断电机与连轴器未抽出的螺栓,变速箱与欲转身躲避的王军昌(站在变速箱西北角)左背肋部发生接触,由于王军昌当时未挂安全带被刮落,所带安全帽在坠落过程中脱落,人身体在坠落中途无阻挡地跌落到下方的火车箱内,造成头部撞击。变速箱下落过程中先砸到下方平台栏杆上,翻滚后落到地面。在变速箱南侧下方接油的许卓亮,看到此情况后,迅速向周围人员进行呼救,班内人员迅速赶到现场,由丁毅、程继灏、张永豹共同将其移出车厢,及时分别联系120急救和汇报有关人员,厂领导,安生部,厂安全监督人员立即赶到现场,迅速送往淄博市第一医院进行抢救,院方全力以赴迅速组织各部门专家会诊检查,并采取抢救措施,我方全力以赴配合,手术前将受伤人家属接到医院,经医院CT检查确定为头部粉碎性骨折,重型开放性颅脑损伤。15:00,医院宣布抢救无效死亡。
事故原因分析:直接原因:在卸煤机变速箱拆卸过程中,未采取必要的安全防护措施,未采取卸煤机螺旋体由于自重引起变速箱转动的措施,并拆除了地脚螺丝和电磁抱闸,变速箱转动移位,将在变速箱主体支架上工作未扎安全带的工作负责人王军昌刮落。
间接原因:①在对卸煤机变速箱拆卸前,未制定具体的检修方案,未办理工作票,对拆卸过程可能出现的不安全因素未进行危险辩识和采取可靠的安全措施,技术交底和安全措施交底不到位。②厂对职工的安全教育培训不到位,职工的安全防范意识不强,对安装使用的新设备进行安全教育和培训不够,从业人员对新设备的安全技术特性和安全防护措施了解掌握不够。
责任处理意见:
① 王军昌,卸煤机变速箱换油工作组的负责人。在卸煤机变速箱拆卸过程中,采取安全防护措施不当,并且违章作业,高空作业时不系安全带,佩带安全帽不规范,对事故的发生负有直接责任,因其已在事故中死亡,不再追究其责任。
② 于昌斌,燃料部检修班班长。作为班组安全第一责任人,对高处检修作业审查把关不严,检修项目技术交底和安全措施交底工作不到位,对班组人员劳动防护用品使用监督检查不力。对事故的发生负有主要责任,给予于昌斌行政记大过处分,免去其班长职务,罚款10000元。
③王一民,燃料部检修专工和兼职安全员。在确定拆除并使用吊车吊下卸煤机变速箱的方案时,未制定具体的检修方案,未对拆除过程中可能出现的不安全因素进行详尽地分析,对工作班组技术交底和安全措施交底不到位,对事故的发生负有重要责任。给予王一民行政记大过处分,免去其检修专工职务,罚款10000元。
④张怀宝,燃料部主任。作为本部门安全生产第一责任人,对高处检修作业审查把关不严,对职工的安全教育、培训工作不到位,对事故的发生负有重要领导责任,给予张怀宝行政记过处分,罚款10000元。
⑤张勇,厂安全监察室主任。对安全生产督促、检查不力,安全监察工作不到位,罚款8000元。
⑥对副厂长孙即涛、厂长岳同灿的处理意见,执行公司的处理决定,并按厂有关规定进行处罚。
⑦其他厂领导、责任部门、班组、人员的处理意见,按厂有关规定执行。
防范措施:
1.组织全厂职工对安全法律、法规、安全工作规程、两票三制等安全规章制度学习,认真开展“学、查、整改、提高”活动,接受事故教训。
2.在火车卸煤机升降机构减速机处加平台栏杆,方便以后的检修工作。
3.组织有关人员进行技术培训。
4.完善修订检修工艺规程。
 

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