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西安美联汽车销售展厅“12.8”载货升降机坠落重大事故的调查报告

  
评论: 更新日期:2017年07月28日

2004年12月8日上午,位于西安市沣惠北路31号西安美联汽修市场西大门北侧在建的汽车销售展厅载货升降机从二楼坠落,造成6人死亡、17人受伤(其中5人重伤)、直接经济损失一百余万元的重大事故。

事故发生后,现场人员立即和“120”、“110”救援人员将伤者分别送往西电集团医院和莲湖区红庙坡医院救治,区政府立即启动应急救援预案并及时抢救伤员。省委书记李建国,代省长陈德铭,省委副书记、西安市委书记袁纯清,市长孙清云分别打电话要求全力以赴抢救伤员,迅速查清事故原因,妥善处理善后事宜。省委副书记、市委书记袁纯清,市长孙清云并到医院看望伤员。副省长潘连生,市委副书记、常务副市长陈宝根,副市长乔征、黄省身以及省、市、区有关部门负责人都在第一时间赶到事故现场并到医院慰问伤员,并对医疗救治、事故调查、善后处理工作提出了全面细致的安排。

按照市委、市政府有关领导指示和国家有关规定,迅速组成了由市委副书记、常务副市长陈宝根为组长,副市长乔征、黄省身为副组长的事故处理领导小组,并立即成立了由市安全监管局局长张双文任组长,监察、公安、工会、城建、质监、莲湖区政府等部门组成 “12.8”事故调查组。莲湖区人民检察院也提前介入调查。事故调查组下设技术、管理、综合三个小组,通过认真的调查取证并委托有关部门进行技术分析鉴定,事故原因已查清并提出处理意见,现将有关调查情况报告如下:

一、工程概况及现场调查情况

陕西西安白家口国家粮食储备库于2001年11月24日将该库44亩土地及地面附着物租赁给西安美联实业有限公司用于开办“西安美联汽修市场”,约定租期为30年。西安美联实业有限公司于2003年8月22日将该市场北段临西二环位置共计1641.45平方米(其中含规划绿地940平方米)的场地及拟在此地开发建设的“美联汽车销售展厅”项目转租给郭健峰(签订合同时未满17周岁),实际由董志君(据郭健峰称:董志君系其继父,与其母郭德云同居但未办理结婚登记手续。目前董志君受重伤,仍由公安机关监控。)具体实施,约定租期为20年。董志君随即筹集汤平安等自然人共同出资开发“汽车销售展厅”。

2003年10月26日,陕西西安白家口国家粮食储备库按照协议要求为西安美联实业有限公司向莲湖区红庙坡街道办事处申报了“美联汽车销售展厅”立项报告。12月8日,红庙坡街道办向莲湖区发展计划委员会上报了汽车展厅立项报告。12月23日,莲湖区发展计划委员会予以批复,同意项目建设,要求及时办理规划、建审手续。

2004年5月,董志君聘用肖永辉、庞西建、王随群等人组成施工队进场施工,自建汽车展厅,于12月8日工程主体封顶。该工程为地下一层、地上二层、局部三层的钢结构主体。期间,董志君于2004年9月从西安秦泰机械有限公司以6万元订购了载货升降机,11月4日西安秦泰机械有限公司在未完全安装、调试结束的情况下,将升降机交付汽车展厅临时使用。

现场调查情况:

1、经审查,美联汽车展厅工程项目虽有立项审批手续,但未按规定办理规划、施工许可等审批手续,属于违法工程。

2、施工队由董志君组织不具备相应施工资质的人员组成,无勘察、监理单位,工地未设安全员,现场安全管理混乱。

3、2004年6月25日,西安市建设工程质量安全监督站在汛期基坑安全专项大检查中发现汽车展厅工程未办理相关建审手续,发出了《工程质量问题通知单》,要求暂停整改。

4、2004年8月11日,西安市规划局莲湖分局在检查中发现该汽车展厅属违法建设项目,下发了《关于停止违法建设的通知》。

5、2004年8月24日,西安市工程建设执法监察队对汽车展厅建设工程检查中发现无施工许可证。8月31日该队发出《停工通知》。

6、西安秦泰机械有限公司成立于1996年1月23日,法人代表孙永杰,注册住所为户县余下镇白虎村,营业范围为:包装机械、木制品等。2002年8月,户县工商局为该公司核准增加了“建筑工程机械及金属结构件制造、销售”的经营范围。工商年检手续齐全。2001年该公司丧失注册住所后,便在三桥镇武警路副10号的 “未央区方达机械加工厂”加工制造建筑起重机械。

二、事故经过

2004年12月8日上午,美联汽修市场汽车展厅项目的实际负责人董志君,召集有关展厅投资人和亲朋好友,举行汽车展厅工程主体封顶仪式。12时30分许,董志君与参加封顶仪式的来宾和现场施工人员共23人乘坐载货升降机前往楼顶参观。当载货升降机升至二层时,升降机顶部的卷筒轴突然发生断裂,导致升降机平台倾覆,乘坐人员全部跌入地下一层。随后,升降机平台砸向地下,致使6人死亡、17人负伤(其中5人重伤)。目前,伤者病情稳定。

三、事故原因分析

1、经调查,发生事故的载货升降机由西安秦泰机械有限公司生产。该公司无《升降机制造许可证》和《安装资格证》,系非法制造、安装。在升降机未按规定设置限位保护、防坠落等安全装置,存在重大隐患的情况下,便交付临时使用。致使使用过程中,因卷筒轴强度不够而断裂,引起载货平台坠落,是造成此次事故发生的直接原因。

2、董志君作为汽车展厅项目的实际负责人,组织不具备相应资质的施工人员进行施工,未建立安全生产责任制和相应的安全管理制度,未对作业人员进行安全教育培训;对相关部门下发的停工指令置之不理;且购买、使用非法制造的载货升降机,未安排专人操作;在明知该设备未完成安装、调试的情况下,违反双方交接单上“此设备严禁载人”的约定,让23人同时乘升降机,是造成此次事故发生的主要原因。

3、民工任宝善未经过专业培训,安全意识淡薄,无特种设备操作证操作升降机,是造成此次事故发生的重要原因。

4、西安美联实业有限公司,在未取得规划、土地、建设等相关手续的情况下,非法实施汽车销售展厅项目,并将该项目交由不具备相应资质的董志君具体实施;作为汽车展厅项目实施单位,未认真落实相关部门停工指令,疏于对汽车展厅工程项目的安全检查管理,未能及时发现并消除现场存在的重大隐患,也是造成此次事故发生的重要原因。

5、陕西西安白家口国家粮食储备库,未经有关土地管理部门核准登记,将44亩国有土地非法出租给西安美联实业有限公司用于商业经营;作为该展厅项目的立项单位,疏于对汽车展厅项目的安全检查管理,也是造成此次事故发生的重要原因。

6、西安市工程建设执法监察队、西安市建设工程质量安全监督站、西安市规划局莲湖分局虽然对汽车展厅建设工程的违规违法行为分别发出了停工指令,但未能依据国家有关法律、法规的规定,采取有效措施制止其违法行为,也是此次事故发生的原因之一。

7、西安市质量技术监督局未央分局未能及时发现非法制造载货升降机的西安秦泰机械有限公司,也是此次事故发生的原因之一。

8、户县工商局在“西安秦泰机械有限公司”注册住所丧失后,未能认真审核或依法注销该公司;工商未央分局未能及时发现并制止西安秦泰有限公司在“未央区方达机械加工厂”非法制造载货升降机的行为,也是此次事故发生的原因之一。

9、莲湖区红庙坡街道办事处对美联汽车展厅项目未办规划、建审手续非法施工没有认真进行督促检查,也是此次事故发生的原因之一。

三、事故性质认定

经调查认定:这是一起由于非法制造、安装、使用劣质设备,非法施工,违章指挥、违章操作,相关部门监管不到位而造成的重大责任事故。

四、责任认定

1、董志君作为汽车展厅项目的实际负责人,组织不具备相应资质和安全生产条件的施工人员进行施工;未认真履行安全管理职责;对相关部门下发的停工指令置之不理;购买、使用非法制造的载货升降机,在明知该设备未完成安装、调试的情况下,违反双方交接单上“此设备严禁载人”的约定,让23人同时乘升降机,应对此次事故负主要责任。

2、西安秦泰机械有限公司无《升降机制造许可证》和《安装资格证》,非法制造、安装载货升降机。在未按规定设置限位保护、防坠落等安全装置,存在重大隐患的情况下,便交付临时使用。导致该设备在使用过程中,卷筒轴断裂,引起载货平台坠落造成重大事故,且事故发生后公司法人代表孙永杰逃逸,应对此次事故负主要责任。

3、民工任宝善未经过专业培训,安全意识淡薄,无特种设备操作证,操作升降机,应对此次事故负重要责任。

4、西安美联实业有限公司,在未取得规划、土地、建设等相关手续的情况下,非法实施汽车销售展厅项目,并将该项目交由不具备相应资质的董志君具体实施;作为汽车展厅项目实施单位,未落实相关部门下发的停工指令,未及时制止汽车展厅安装、使用非法载货升降机的行为,未认真履行安全管理职责,应对此次事故负重要责任。

5、陕西西安白家口国家粮食储备库,未报请有关土地管理部门办理土地出让手续,将44亩国有土地非法出租给西安美联实业有限公司用于商业经营;作为立项单位,疏于对汽车展厅项目的检查管理,应对此次事故负重要责任。

6、西安市工程建设执法监察队、西安市建设工程质量安全监督站、西安市规划局莲湖分局虽然对汽车展厅建设工程的违规违法行为分别发出了停工指令,但未能依据国家有关法律、法规的规定,采取有效措施制止其违法行为,均应对此事故负一定责任。

7、西安市质量技术监督局未央分局未能及时发现非法制造载货升降机的西安秦泰机械有限公司,应对此事故负一定责任。

8、户县工商局在“西安秦泰机械有限公司”注册住所丧失后,未能认真审核或依法注销该公司;工商未央分局未能及时发现并制止西安秦泰有限公司在“未央区方达机械加工厂”非法制造载货升降机的违法行为,均应对此事故负一定责任。

9、莲湖区红庙坡街道办事处对美联汽车展厅项目未办规划、建审手续进行施工,没有认真进行督促检查,也应对此事故负一定责任。

五、处理意见

1、董志君作为汽车展厅项目的实际负责人,组织不具备相应资质和安全生产条件的施工人员进行施工;未认真履行安全管理职责;对相关部门下发的停工指令置之不理;购买、使用非法制造的载货升降机,在明知该设备未完成安装、调试的情况下,违反双方交接单上“此设备严禁载人”的约定,让23人同时乘升降机,应对此次事故负主要责任。

建议司法机关依法追究其刑事责任。

2、西安秦泰机械有限公司非法制造、安装载货升降机,在未完成安装、调试的情况下就交付临时使用,应对此次事故负主要责任。

建议司法机关依法追究该公司法人代表孙永杰刑事责任。

3、民工任宝善无证操作升降机,应对此次事故负重要责任。鉴于其已在此事故中死亡,故不再追究。

4、西安美联实业有限公司,在未办理规划、土地、建设等相关手续的情况下,违规将汽车销售展厅项目交由不具备相应资质的董志君个人实施;作为汽车展厅项目实施单位,未及时制止汽车展厅安装、使用非法载货升降机的行为;未认真履行安全管理职责,及时消除事故隐患,应对此次事故负重要责任。

建议西安市安全生产监督管理局依照《安全生产法》的相关规定,对西安美联实业有限公司法人代表张建全处以10万元罚款。

5、建议西安市粮食局对在此事故中负有重要责任的白家口粮库的主要责任人副经理吴长林给予行政记大过处分。

建议西安市安全生产监督管理局依照《安全生产法》的相关规定,对白家口粮库处以6万元罚款。

6、建议西安市城乡建设委员会对该委所属的西安市工程建设执法监察队负责人王振江和西安市建设工程质量安全监督站主持工作的副站长孟向一分别给予行政记大过处分。

7、建议西安市规划局对规划莲湖分局副局长王成民给予行政记过处分。

8、建议莲湖区政府对红庙坡街道办事处党委书记(原街办主任)刘一平给予行政警告处分。

9、建议西安市质量技术监督局对质监未央分局给予通报批评。

10、建议西安市工商行政管理局对户县工商局、工商未央分局给予通报批评。

八、整改措施及建议

1、西安美联实业有限公司应认真汲取事故教训,立即停止违法建设行为,健全安全生产责任制,切实加强对在建项目的安全管理,严防类似事故再次发生。

2、陕西西安白家口国家粮食储备库应认真汲取事故教训,立即完善有关手续,切实加强对承租方安全生产工作的监督检查,明确安全责任,确保安全生产。

3、西安市城乡建设委员会,应加大对全市建筑工程安全监督管理,采取有效措施,坚决制止非法施工和非法使用建筑起重机械的行为。

4、西安市规划局应强化工作人员责任意识,采取有效措施,切实加强对建设项目的监管力度,杜绝违法建设行为。

5、西安市质量技术监督局应加强对特种设备制造企业的监督检查,加大对非法制造特种设备的查处力度。

6、相关职能部门应按照各自的法律、法规规定,对此事故的有关责任单位的违法行为作出相应处理。

7、莲湖区政府有关部门和街道办应进一步加大安全监管力度,确保辖区安全。
 

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