【案例简述】
2012年4月14日，某电厂#2机组调停备用，利用机组停运机会开展机组消缺工作。4月21日，汽机队本体班蔡某办理“#2机轴封系统疏水门、滤网检查”工作票（票号GZ2012040963），准备开始检修工作。
4月22日约14时20分，根据工作需要,汽机队本体班班长张某联系某公司施工带班班长蒋某搭设脚手架,同时指派本班检修工刘某为脚手架搭设部分工作负责人（监护人）。约14时30分，刘某同蒋某到#2机6米层工作现场，确认位置后由刘某在现场用旗绳布置了约30平方米的作业区。约15时10分，蒋某带领脚手架搭设施工人员杨某、张某、董某到达施工地点，并将架材运至#2机0米作业区。约15时15分，为方便将搭设材料从0米层运送至6米层，经刘某同意，由刘某监督杨某、张某、董某一起将脚手架搭设西侧约4米处的格栅掀开，形成长约900毫米、宽约350毫米的临时吊物孔洞。随即开始施工工作，杨某、张某、董某扎好安全带后在此用绳索向上拉架材，蒋某在0米负责捆绑架材。部分架材吊至6米后，杨某、张某开始进行脚手架搭设工作，董某和蒋某继续进行架材上运工作，刘某负责现场监护。
约16时15分，张某与汽机队副主任（主持工作）陈某一同到现场查看工作进展情况。张某步速较快，先于陈某（陈某落后张某约7米）从#2机供热抽汽管道北侧通道自西向东进入作业区。约16时20分，张某不慎从6米层打开的临时吊物孔洞坠落至0米层。周围工作人员立即赶到现场，由陈某拨打120联系急救并向厂领导进行了汇报。张某于16时30分左右由厂内救护车送至市人民医院进行抢救，经抢救无效于17时30分左右因重度颅脑损伤死亡。
【案例评析】
经现场检查、查阅资料和询问相关人员，事故原因分析如下：
1.张某亲自安排了#2机轴封系统疏水门、滤网检查及搭设脚手架相关工作，应当详细了解整个工作过程的工作规程，但其在查看工作进展过程中未严格检查安全防范措施是否落实到位，未询问作业区内相关情况，且未仔细观察作业现场环境，盲目跨越警戒旗绳进入脚手架搭设作业区。
2.现场工作人员为方便运送搭架材料将6米层格栅掀开形成临时孔洞，忽略了对可能闯入的外来人员的防坠落措施，未按规定在孔洞周围装设牢固的临时防护围栏，未设置醒目的“当心坠落”警示牌，针对高处坠落的安全防护措施存在漏洞。这是造成事故发生的直接原因。
3.作业人员安全意识不强，“四不伤害”落实不到位。张某进入作业区域后，对作业现场重点隐患部位和不安全因素的安全防范措施落实情况未能认真检查，安全意识不强。在对现场状况不掌握的情况下，盲目跨越警戒旗绳进入检修作业区，未能注意观察现场作业环境，未能发现临时吊物孔洞，自我保护意识不强。现场工作人员在打开格栅形成临时吊物孔洞后，仅采取了挂安全带的自我防护措施，未对可能进入作业区的外来人员采取有效的安全防护措施，没有预见可能发生的危险，“保护他人不受伤害”的意识不强。
4.随意异动现场固定安全设施，管理制度执行不到位。违反《发电企业作业环境本质安全管理规定（试行）》第十一条明确规定，“作业区域内及其临近的井、坑、孔、洞、沟道上部盖板应牢固，并与地面平齐；如果盖板被暂时移除（如异地修复），应在其四周装设坚固的临时防护栏杆，并明显位置设置“当心坠落”警示牌。承重盖板上应有明显的承载标识”。 《电力安全工作规程》（热力和机械部分）第2.3.9条规定，“在检修工作中如需将盖板取下，必须设临时围栏和安全警示标志，必要时在夜间应设置安全警示灯，在工作结束后应立即将盖板恢复”。该发电厂《机组检修安全管理标准》第5.3.3.1条也有“揭开盖板或打开孔洞，必须设置符合防护要求的围栏和护板，并挂安全警告牌”和“平台栏杆及楼梯扶手，严禁随意拆除。因工作需要，确需拆除时，须向生产技术部门申请，经批准并采取可靠的防止摔跌的安全防护措施后，方可实施。修后应及时恢复原貌”的明确规定。但在实际工作中，既未按规定在临时吊物孔四周装设坚固的临时防护栏杆，也未在孔洞西侧通道处设置“当心坠落”的安全警示，设置的临时警示旗绳围栏没能起到有效隔离作用，管理制度执行不到位。另外，该电厂的规定为原则性规定，未明确申请工作的流程和管理要求，可操作性不强。
5.风险分析不足，现场监护存在漏洞。为方便对现场工作的监护，现场监护人位于孔洞的南侧，因抽汽管道阻挡视线，无法监视到孔洞西侧通道来人的情况，现场存在监视盲区。在吊物孔洞未设临时防护围栏的情况下，安全风险分析不足，现场监护人未把孔洞西侧通道作为重点监视对象，进行连续监视，形成事实上的监护缺失。
6.施工方案变更，导致工作票安全措施缺失。《电力安全工作规程》（热力和机械部分）3.2.2.7条明确规定，“对电力生产区域、人员、设备安全可能造成直接影响的工作，如：土建、装修、防腐、保温、搭设及拆除脚手架等”应办理工作票。现场作业人员虽然已经办理了工作票，但在搭设脚手架时临时确定了打开地面格栅吊运架材的方案，此方案已经破坏了现场作业环境的原有安全状态，相应的安全措施未能在工作票中予以体现，使工作票失去了预防和控制不安全因素的作用。
7.事故发生后，该电厂未按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（国务院令第599号）和电监会相关文件的要求执行，仍然沿用过去的安全信息报送做法，没有及时向电监会派出机构报告事故信息，对向电监机构安全信息报送的及时性和重要性认识不足。
8.因该电厂与地方电监办的沟通协调不力，造成地方电监办按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（国务院令第599号）的相关规定，对该电厂以事故迟报为由进行了通报，并撤销了该电厂“安全文化建设示范企业”称号。随后国家安监总局会以地方电监办的通报为由在全国发布通报，对企业造成了较大的负面影响。
【案例警示】
1．要高度重视安全生产工作，切实吸取事故教训。突出“以人为本”，牢固确立安全生产的基础地位，坚定“不安全不工作”的理念和决心，坚决执行好“安全生产怎么抓也不过分，谁抓也不越权”的工作要求，对本单位安全生产形势和存在的问题保持清醒认识，扎实地做好安全生产“三基”工作，切实强化安全生产管控能力。
2．严格落实《电力安全作业规程》和《发电企业作业环境本质安全管理规定》。
（1）完善盖板、格栅、栏杆等固定安全设施的管理制度和措施，无论何人、何时，只要因工作需要拆除固定安全设施时，必须先在其将要形成的临时孔洞四周装设坚固的、不可随意移动的临时防护栏杆，并在明显位置设置“当心坠落”警示牌，必要时还必须采取例如挂安全带等防止人员坠落的可靠安全措施，然后才允许拆除固定安全设施；固定安全设施恢复完毕并经验收合格后方可准许拆除临时防护栏杆。
（2）加强固定安全设施的设计、安装、使用和检查、维护管理，确保其装设规范、牢固、平整，及时消除存在的缺陷，杜绝装置性违章；确保其承载标识明显，禁止超载使用。
3．着力防范人身伤亡事故。进一步加大安全技能培训力度，强化员工安全意识，深化风险预控，切实增强员工辨识、排除危险源、实现“四不伤害”的能力。严格落实安全生产责任制，加大反违章力度，强化监督考核，重点防范高处坠落、物体打击、机械伤害、触电伤害和起重伤害等事故。
4．加强现场监护工作的管理。要明确监护人员的监护职责、监护范围和监护方法，提高监护人的责任心，切实增强监护过程中的监督保护和纠正控制能力，防止形成事实上的监护缺失。
5．务实开展隐患排查治理。认真落实年度安评计划，继续开展好外包工程、“两票”、作业环境专项治理活动和“打非治违”专项行动，扎实开展季节性和专项安全生产检查，把安全隐患减少了、管理水平提升了作为目标，切实取得实效。
6．保持不安全事件管理高压态势。所有不安全事件，包括事故、非停、违章等，无论大小，都要严格按照“四不放过”的要求，进行分析、定性、追究责任、通报和整改，杜绝重复事件的发生。
7．应以此事故为教训，加强对国家法律法规的学习掌握，并运用到日常的企业管理中去，切实做到“依法治企”。
8．要与地方政府多沟通、多协调，维护企业声誉，特别是在特殊时期，更要加强与地方政府机关的协调、沟通，避免出现不必要的损失。