【案例简述】
2011年12月4日，某电厂#2机组运行，#1机组停运备用。利用机组停运机会，某电厂安排辅助设备和公用系统设备检修消缺工作。其中就包括#1脱硫系统#1吸收塔整体停运检查工作。
11月30日，工作负责人杨某办理：#1脱硫系统#1吸收塔整体停运检修工作票，计划工作期限：11月30日11时45分至12月05日17时00分。该工作票已于11月30日15时10分履行安全措施，办理了工作许可手续。12月2日对除雾器进行冲洗、检查工作结束，具备关人孔门条件。
12月4日9时10分左右，工作负责人杨某带领殷某、刘某、张某、申某出工，到#1脱硫系统#1吸收塔关人孔门（第一至五层各1个，本次工作只将打开的第一、三、四、五层各关1个）。9时40分左右,关闭完#1吸收塔第五层人孔门，转到第四层关右侧检修过的人孔门（距离地面23米）。因工作过程中要使用气动扳手紧固人孔门螺栓，但气动扳手气管长度不够，在转移工作地点过程中，需要重新从零米接气管。杨某安排刘某到地面气源阀门处关闭气源，安排张某到第二层帮助整理皮管。申某因上厕所，不在现场。殷某、杨某2人下到第四层准备关除雾器检修人孔门。殷某先到人孔门处，放下工具，面对除雾器检修人孔门进行检查，杨某在除雾器检修人孔门附近环形过道上，向下放气动扳手气源皮管。 9时55分，杨某随同脚下一块扇形格栅板坠落，殷某听到响声后，回头查看，发现杨某不在环形过道上，环形过道上一片扇形格栅板已脱落。殷某立即下到地面查看情况，看到杨某倒在#1吸收塔#1、2浆液循环泵之间地上，气动扳手摔在一旁，格栅板掉在另一旁的地面上。杨某头部及身体多处受伤，脸上有鲜血，伤势严重，但还有意识。
殷某立即跑到脱硫控制室求助，运行值班人员打电话报告有关值班领导。10时零5分左右，某公司值班领导和相关人员赶到现场，组织人员进行抢救，并拔打120急救电话，及时把伤者送到距事故现场1.5公里的镇卫生院急救。10时40分，市120急救车赶到镇卫生院将伤者转送到市人民医院进行抢救。11时20分左右，伤者送到市人民医院急救。11时55分，经市人民医院抢救无效，确认杨某死亡。
【案例评析】
（一）直接原因
某公司#1脱硫系统#1吸收塔平台栏杆在基建施工安装过程中，未按照《固定式工业钢平台》（GB4053.4-1983）中关于“平台全部采用焊接，焊接要求应符合《钢结构焊接规范》”和《火力发电厂钢制平台扶梯设计技术规定》（DLGJ158-2001）中关于“平台应安装在牢固的支撑结构上，与其固定连接，并必须有足够的稳定性”等规定进行施工安装。平台钢格栅板未进行固定焊接安装，吸收塔内侧留有100～150mm间隙，在杨某向下施放气源皮管时，其脚下的钢格栅板向吸收塔内侧滑动造成移位，滑出外侧支撑架后失稳向下坠落，杨某本人随该钢格栅板一起坠落至地面，头部及身体多处受伤，最终因复合性损伤导致死亡。
（二）间接原因
杨某作为该项工作负责人，安全防范和自我保护意识不强，忽视了临空环形平台可能存在的危险，未认真履行工作负责人应对转移后的检修现场安全作业条件重新进行检查，确认安全措施是否完善，不应有影响人身和设备安全的因素存在，方可进行检修作业的安全职责，最终导致事故发生。
三、其它原因
1.该电厂脱硫系统#1、2吸收塔爬梯平台设计共四层，是运行人员检查设备和检修人员进行检修工作的通道，由某公司总承包负责设计、施工。安装过程中，每层钢格栅板未按《固定式工业钢平台》（GB4053.4-1983）和《火力发电厂钢制平台扶梯设计技术规定》（DLGJ158-2001）有关要求进行固定安装和焊接牢固的规定。经现场调查确认，平台栏杆立柱最大间距为1600mm，大大超过《固定式工业防护栏杆安全技术条件》（GB4053.3-1993）规定的立柱间隙宜为1000mm的要求，也未按设计施工图上860mm立柱间距要求进行施工安装，存在严重安全隐患。
2.基建移交生产时，监理及业主单位未按有关规定对基建工程进行认真细致检查验收，未及时发现和消除吸收塔平台栏杆存在的不安全隐患。
3.该电厂每年虽按规定组织开展季节性安全检查和专项隐患排查，但未及时发现并消除吸收塔平台栏杆存在的隐患，反映出各级人员安全生产意识淡薄，安全检查工作开展力度和深度不够。
4.现场检修作业人员安全意识淡薄，自我安全防护技能不高，某公司安全培训和岗位培训不到位。对现场作业环境存在的安全隐患未及时发现，高空作业人员自我保护安全意识不强。
【案例警示】
1.应对全体员工开展安全警示教育，以身边鲜活的事故案例加强对员工进行安全教育和自我保护技能培训，让广大员工从此次事故中受到深刻教育，提高“四不伤害”能力。
2.针对#1、2吸收塔环形通道存在的铺设钢格栅未固定锁死安全隐患，该单位在规定时间内完成所有现场楼梯、平台、高空廊道类似隐患排查和整治工作。
3.该电厂应开展“查两票三制、反违章作业、反装置性违章、隐患排查治理”专项工作，制定具体落实措施，尽快扭转安全生产被动局面。
（1）深入开展“两票三制”监督检查工作，严格落实“两票三制”管理制度，严格考核，加强现场两票执行监督检查力度，强化两票执行的规范性；
（2）强化反违章管理，继续认真查处无票作业等习惯性违章现象，确保人身安全。
（3）加强对发电企业作业环境本质安全管理规定的学习和落实工作，严格执行 “不安全不工作”的要求，加强辨识并消除作业环境中存在的各类危险因素，做好安全交底和自我安全防护工作，完善各项防止人身伤害的安全措施，确保作业安全。
（4）深化安全隐患排查治理，加大装置性违章等作业环境安全治理力度，消除事故隐患，按照该单位《反违章管理实施标准》关于反装置性违章的相关要求，定期组织开展安全隐患排查治理工作，加强现场装置性违章检查力度，强化过程管理督查，采取有力措施保障人身安全。隐患治理和反装置性违章要做到闭环管理，提高本质安全水平，形成反装置性违章的长效机制。
4.加强在建电源项目基建工程施工质量验收管理。相关公司要对照有关工程设计标准和施工工艺要求，严把工程验收质量关。凡存在安全隐患的基建工程项目，必须整改，否则一律不准投入生产运行。
5.要认真吸取本次事故教训，积极采取切实可行的措施，对所有高空走道、工作平台、扶梯过道、电缆盖板以及窨井盖板进行专项安全检查，发现问题，立即安排处理。节假日期间要减少运行操作和检修作业，遇有重大运行操作和检修作业有关领导和管理人员必须到场指导监督。
6.要认真开展安全生产标准化建设工作，狠抓反习惯性违章，并以此为契机，抓好发电企业作业环境本质安全管理规定宣贯学习和跟踪落实工作，做到不安全就不工作。加强安全生产管理工作，采取有效措施，确保员工人身安全和设备稳定运行。