【案例简述】
2010年10月某公司扩建的两台220MW供热机组新投入运行。为防止新机供煤不足，在原老厂煤场存放储备用煤，当铁路进煤不足时，由汽运上煤渠道补充不足煤量，汽运上煤口位于输煤三段，由A、B两个矩形落煤口组成（4×4.5m，深约4m），两个落煤口之间为钢筋混凝土分隔墙（宽度约0.5m）。当落煤口有积煤时，由燃料运行人员组织清理（属于间断性工作，并设专人监护）。
2011年1月25日上午10时30分，设备维护部办理11045号工作票，实施输煤三段A侧落煤口篦子修复工作，临时将A侧落煤口篦子吊出，在A、B两个落煤口之间设置安全警示带（非固定硬质围栏）。
13时左右，燃料运行三班班长孙某带两名劳务派遣工王某、金某，在输煤三段B侧落煤口配合上煤工作。13时20分，王某站在B侧落煤口清煤过程中，越过安全警示带，不慎踏空将要滑落到A侧落煤口时，监护人孙某急忙去拉王某，由于身体惯性，二人同时跌入A侧落煤口内（王某头朝上，孙某朝下），由于落煤口周边积煤较多，积煤继续下落将二人埋压。现场其他人员立即组织救援，清理积煤，解救被埋人员。13时45分，孙某被救出，并在现场立即急救。13时50分，120救护车赶到现场，将孙某送至中心医院抢救。15时16分，孙某经抢救无效死亡，医院确定为窒息死亡。王某被救出后未现异常。
【案例评析】
1.事故暴露出现场清煤运行人员安全意识薄弱，自我防护能力不强，清煤时采取的安全防护措施不合格，监护不到位。
2.输煤三段A侧落煤口箅子消缺作业时布置的安全防护围栏严重违反《电力安全工作规程》规定，不能满足基本的安全要求。
3.事故直接反映出该单位对安全生产重视不够，责任制不落实，安全管理不到位，班组及现场安全管理存在薄弱环节、疏于监督管理，危险点预控和现场应急救援存在严重不足，员工安全教育培训不扎实、不深入。
【案例警示】
火电厂输卸煤系统历来是人身伤害事故的频发区域，也是现场安全生产管控重点。应当切实加强管理和整治，确保人身安全。相关单位要认真汲取教训，以对员工生命安全高度负责的态度，切实落实好各级安全生产责任，把安全生产摆到各项工作的首位，采取切实有效措施，力避类似事故重复发生。
1.开展安全生产大检查、大讨论，认真查找在思想、管理、设备和人员等方面存在的突出问题和薄弱环节。要对照安全生产各项制度、措施和要求，立即规范、清理外包队伍和委托用工，加强安全教育和培训，查漏补缺，采取有针对性的措施，切实加强本单位安全生产管理。
针对安全基础较为薄弱、新投机组集中投运等特点，要加大安全管理工作力度，努力夯实安全基础，不断提高本区域安全保障水平。
2.要深刻汲取教训，举一反三，全面开展安全生产专项检查和对照检查工作。要全面贯彻落实关于安全生产工作的要求，把确保人身安全放在首要位置，强化从业人员的安全教育培训和现场作业安全、技术交底，深化危险点预控，完善作业组织措施和技术措施，严格执行“两票三制”以及安规规定，加强现场管理和监督，加大反违章力度，堵塞管理漏洞，消除薄弱环节，切实提高安全生产水平。
3.要认真组织落实各级安全生产责任，不断查找差距，完善机制，提高水平，严厉整治安全生产“严不起来、落不下去”的“痼疾”。要以强化各级领导和各级工作人员安全责任落实为重点，充分发挥好安全生产保证体系和监督体系的作用，加强现场管理，有效防范和坚决遏制各类事故的发生。要以安全性评价、反违章、隐患排查治理和安全文化建设等工作为载体，在取得实效上抓突破。相关单位要切实履行安全生产责任，认真梳理本单位安全生产工作，切实改进和消除薄弱环节，努力促进安全生产形势的持续稳定。