2004年10月8日15时10分许，某石油集团有限责任公司第二钻井工程公司40537钻井队在双阳地区昌30井安装井架过程中，发生了一起高处坠落事故，经抢救无效造成1人死亡。
        一、事故经过
        第二钻井工程公司40537钻井队有在册职工44人，配备了安全副队长、HSE驻井监督。
        2004年10月8日15时10分左右，40537队在双阳地区昌30井从事设备组装施工，此设备为JC45钻机改造后第一次出厂组装。该井队钻工马某负责指挥其他2名钻工安装起井架大绳作业，吊装过程中，由于起井架大绳没有入起井架滑轮，马某爬到人字梁上部起井架滑轮处，搬动起井架大绳入滑轮槽，操作完毕后，马某立即从井架人字梁梯子往下下，当下至距钻台面2.5米处时，左手捂头，右手把着梯子，晃了两下，从人字梁梯子上坠下，头部磕在钻台面上（头部带有安全帽），井队立即将伤者送往双阳区医院经检查诊断为左侧颅骨骨折，颅内出血，院方立即组织实施开颅手术，手术后，伤者始终处于昏迷状态，于10月11日21点33分经抢救无效死亡。
        二、事故原因
        （一）直接原因
        马某在医院抢救时医生发现患有高血压病症，不宜从事高空作业，在作业过程中突然发病，血压升高，头部眩晕，坠落到钻台，是造成此起事故的直接原因。
        （二）间接原因
        马某从井架人字梁梯子往下下时，手没有抓牢梯子，从人字梁梯子上坠下，是造成此起事故的间接原因。
        （三）管理原因
        1、基层队“以人为本”的思想坚持和贯彻不彻底。马某患有高血压病症，不宜从事高空作业，基层队没有掌握，在他登高作业时没有制止，说明该单位职业健康工作抓的不好，在职工健康体检时，有漏检现象。
        2、日常的安全管理和培训教育不到位。此起事故的发生，充分反映了40537队日常的安全管理和培训教育工作薄弱、不得利，员工的风险意识不高，尽管该队作业人员都经过了操作规程、安全基础知识以及应急措施方面的培训，但员工的自我保护意识和识险、避险能力不强，说明风险管理和培训教育不到位工作不到位。
        三、事故教训及防范措施
        （一）事故再次提醒我们，“健康代表安全，健康才能安全，安全构建幸福”。进一步加强岗位工人的健康管理，是确保安全生产所必须实施的重要工作，只有不断强化“HSE”管理理念，才能促进各项工作健康、有序的向前发展。
        （二）要加强员工的职业健康体检工作，及时掌握其病史，对于患有高血压等不宜登高作业的，严禁登高作业。
        （三）加强岗位工人的自我保护意识教育，严格执行安全操作规程及HSE《作业指导书》和HSE《作业计划书》。