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舟山市嵊泗嵊兴海运有限公司“2·10”高处坠落死亡事故调查报告

作者:上海市安全生产监督管理局  
评论: 更新日期:2016年01月22日

舟山市嵊泗嵊兴海运有限公司“2·10”高处坠落死亡事故调查组:

《关于舟山市嵊泗嵊兴海运有限公司“2·10”高处坠落死亡事故调查报告的请示》(沪安事故调〔2015〕3号)收悉。经研究,同意该事故调查报告。请相关单位依照法律法规的规定,认真落实对事故责任单位和责任人的处理意见,并督促有关单位认真吸取事故教训,对负有事故责任的人员进行处理,落实防范和整改措施,防止类似事故再次发生。

                            

上海市安全生产监督管理局

2014年4月24日

 

 

 

舟山市嵊泗嵊兴海运有限公司“2·10”高处坠落死亡事故调查报告

 

2015年2月10日13时50分,在停靠于浦东新区东塘路565号码头的“嵊欣27”船上,发生一起高处坠落事故,导致1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号),市安全监管局会同市监察局、市公安局水上公安局、杨浦海事局、市总工会、浙江省人民政府有关部门,并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故原因,认定了事故性质,提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1.舟山市嵊泗嵊兴海运有限公司(以下简称嵊兴公司),住所:嵊泗县五龙乡边礁岱村爱民路38号;公司办公地点:定海区新露亭公寓A2座2003室;经营范围:国内沿海及长江中下游普通货船运输等。

2.上海宝鲲国际物流有限公司(以下简称宝鲲公司),住所:中国(上海)自由贸易试验区奥纳路188号3幢3层306室,经营范围:海上、航空、陆路国际货物运输代理业务等。该公司持有上海市交通委颁发的《中华人民共和国港口经营许可证》。

(二)船舶相关情况

船舶所有人:舟山市嵊泗嵊兴海运有限公司。船名:嵊欣27,船籍港:舟山,总吨位:2972,尺寸:总长96.9米、宽15.80米、型深7.40米。

该船持有中华人民共和国海事局于2014年4月3日出具的《海上船舶检验报告》,检验编号:201431470664。该报告显示:适航证书有效期至2019年3月22日止。

(三)其他情况

浦东新区东塘路565号码头由宝鲲公司向高华公司租赁。该码头为中国石化集团资产经营管理有限公司上海高桥分公司(简称高桥公司)所有,并由高桥公司交高华公司托管。

二、事故发生经过和救援情况

2015年2月9日,“嵊欣27”船停靠在浦东新区东塘路565号码头进行卸货作业。2月10日13时50分,水手长翁照龙带领两名水手对驾驶室及两侧的甲板进行清洗作业。其中翁照龙负责驾驶室外壁,两名水手负责驾驶室两侧甲板。当翁照龙站在驾驶室左舷,使用水管清洗驾驶室外壁时,不慎坠落至主甲板二舱舱盖与生活区舱壁之间。坠落高度约8.45米。

事故发生后,船员立即拨打120急救电话。并使用门板将伤者送到码头门口。大约14时左右,120救护车赶到,将伤者翁照龙送至上海市第七人民医院救治。16时15分,翁照龙经抢救无效死亡。上海市第七人民医院出具的《居民死亡医学证明书》(NO.1067473)证明,直接死亡原因为“循环衰竭”,引起直接死亡的原因为“因高空坠落伤引起肝肾破裂、失血性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

死者,翁照龙,男,51岁,浙江岱山人,与嵊兴公司签订劳动合同,职务为水手长。持有中华人民共和国海事局颁发的船员证书,等级和职务为“500吨及以上船舶的值班水手”。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约105万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

船员在清洗驾驶室外壁时,未采取安全防护措施,不慎从驾驶舱甲板层坠落至主甲板。

(二)间接原因

1.隐患排查不到位。“嵊欣27”船管理人员对于隐患排查工作不到位,未及时发现并消除在清洗驾驶室外壁过程中存在高处坠落的隐患。

2.操作规范缺失。“嵊欣27”船缺乏相关清洗作业的操作规范,造成船员在清洗作业过程中无章可循。

3.公司培训教育不到位。嵊兴公司未对从业人员开展必要的安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识和自我保护意识。

(三)事故性质

经调查认定,嵊兴公司“2·10”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任人员的责任认定及处理建议

1.林波,“嵊欣27”船大副。对事故发生负有管理责任。

2.王波涛,“嵊欣27”船船长。对事故发生负有管理责任。

3.朱益江,嵊兴公司法定代表人。对事故发生负有管理责任。

建议上海市安全生产监督管理部门对朱益江予以行政处罚。

责成嵊兴公司对上述人员及其它责任人员,按照企业有关规定予以处理。处理结果报上海市安全生产监督管理部门以及当地安全生产监督管理部门备案。

(二)事故责任单位的责任认定及处理建议

嵊兴公司隐患排查不到位、未认真开展隐患排查治理工作,及时发现并消除事故隐患。未对从业人员开展必要的安全生产教育培训,保证从业人员具备安全生产知识和自我保护意识。对事故发生负有责任。

建议上海市安全生产监督管理部门对嵊兴公司予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)  嵊兴公司

1.进一步加大对各级人员的安全培训教育,提高作业人员的安全意识和自我防护能力,做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。

2.认真梳理公司安全管理制度,落实岗位责任制,建立健全安全操作规程,加强各类作业的危险源辨识,强化生产安全事故隐患治理。

(二)  宝鲲公司

按照《安全生产法》的规定,完善对靠泊船舶的安全生产统一协调和管理,落实安全生产属地管理责任。

 

 

    舟山市嵊泗嵊兴海运有限公司

    “2·10”高处坠落死亡事故调查组

     2015年4月13日

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