某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。
【简要经过】
某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。
3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。
司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。
【原因及暴露问题】
1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系；
2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查；
3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续；
4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续；
5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。
【事故图片及示意图】
 
【知识点】
1.检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，方可试运设备；
2.工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底，并在《危险点控制措施票》上签名后，方可工作。
【制度规定】
1.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.2规定：“检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，进行试运工作。在试运前，工作负责人负责将全体工作班成员撤离工作地点，履行试运许可手续后，方可试运”；
2.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.4规定：“试运结束后尚需工作时，工作许可人和工作负责人仍应按“安全措施”执行栏重新履行工作许可手续后，方可恢复工作。如需要改变原工作票安全措施，应重新签发工作票”；
3.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.8.3规定：“工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底并在《危险点控制措施票》上签名后，方能加入工作。由工作负责人在两张工作票的“备注”栏分别注明增加（变更）原因、增加（变更）人员姓名、增加（变更）时间并签名“。