2018年11月27日11时左右，在海口市龙华区城西镇学院路海南医学院教育综合楼发生一起起重伤害事故，造成1名工人死亡，2名工人受伤，直接经济损失120万。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2018年11月29日，区政府成立了由区安监局牵头，区监察委、龙华公安分局城西派出所、区总工会、区住建局、城西镇人民政府等相关部门人员组成的“11.27”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.海南第三建设工程有限公司（以下简称“海南三建”）。该公司成立于：2011年12月14日，营业期限：2011年12月14日至长期，住所：海南省海口市金贸西路1号富丽花园第二层202号商铺，法定代表人：吴跃，经营范围：建筑工程施工总承包(壹级)；市政公用工程施工总承包(壹级)；公路工程施工总承包（贰级）；机电工程施工总承包（贰级）；建筑装修装饰工程专业承包（壹级）；钢结构工程专业承包（贰级）；防水防腐保温工程专业承包（贰级）；城市及道路照明工程专业承包（贰级）；环保工程专业承包（贰级）；起重设备安装工程专业承包（贰级）；电子与智能化工程专业承包（贰级）；水利水电工程施工总承包（叁级）；石油化工工程施工总承包（叁级）；消防工程；桥梁工程；隧道工程；建筑幕墙工程；古建筑工程；港口与海岸工程；港航设备安装工程及水上交管工程；河湖整治工程；输变电工程；房屋拆迁及拆迁服务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；地基基础工程施工；金属门窗工程施工；管道工程施工；水电安装；电梯安装工程；劳务派遣，社会统一信用代码：91460000583935309J。

2.中国建筑设计咨询有限公司，（以下简称“中建咨询”）。该公司成立于：1987年08月10日，营业期限至 ： 2014年06月10日至长期，住所 ：北京市西城区德胜门外大街36号15层1单元1501，法定代表人 ：樊金龙， 经营范围 ：工程总承包；施工总承包；专业承包；项目投资；工程项目管理；工程监理；工程设计；工程咨询；招标代理；政府采购代理；编制小区规划与审核工程概预算；技术管理软硬件研发与销售；开发与销售计算机软、硬件；培训人才咨询业务；技术开发、技术转让、技术服务与咨询；销售机电设备、电子产品、电子元器件；承接中国境内外规划设计、建筑设计、结构设计、给排水设计、空调设计、电气设计、室内设计及项目策划、技术咨询、工程地盘管理。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动），统一社会信用代码 ：91110102101158915Q。

3.海南华锐能工程设备有限公司（以下简称“海南华锐能”）。该公司成立于：2010年06月18日，营业期限至 ：2040年06月18日，住所 ：海南省海口市龙华区城西镇苍西村丘海大道延长线东侧智海混凝土厂后侧，法定代表人 ：王小龙，经营范围 ：工程机械、建筑设备、起重机械的销售、安装、维修、养护、拆卸、租赁服务及管理，机械安装及销售，五金机械设备配件的销售，统一社会信用代码 ：914600005573567761，具有建筑企业资质证书，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包三级，证书编号：D346005611。

（二）事故有关人员情况

1.李忠，男，汉族，1974年2月2日出生，海南海口人，本科文化程度，身份证号：460100197402021836，是海南医学院副处长，主要负责海南医学院综合教育大楼项目的项目基础建设管理工作。

2.王珏，女，汉族，1984年1月29日出生，海南海口人，硕士文化程度，身份证号：36220419840129844x，是海南三建派驻在海南医学院综合教育大楼项目的项目经理，主要负责海南医学院综合教育大楼项目的项目管理工作。

3.王清波，男，汉族，1978年5月16日出生，海南海口人，大学文化程度，身份证号：460024197805160617，是海南三建派驻在海南医学院综合教育大楼项目的技术负责人，主要负责海南医学院综合教育大楼项目的技术管理工作。

4.吴挺才，男，汉族，1985年8月24日出生，海南海口人，大专文化程度，身份证号：460104198508240930，是海南三建派驻在海南医学院综合教育大楼项目的安全员，主要负责海南医学院综合教育大楼项目的安全管理工作。

5.林烈浪，男，汉族，1992年1月9日出生，海南海口人，中专文化程度，身份证号：460004199201095213，是海南医学院综合教育大楼项目塔吊安装工，主要负责塔吊安装工作，具有建筑施工特种作业操作证，事故伤者。

6.吴淑光，男，汉族，1986年7月27日出生，海南海口人，大学本科文化程度，身份证号：460102198607272716，是海南医学院综合教育大楼项目的施工员，主要负责现场人员的管理。

7.夏权，男，汉族，1985年12月14日出生，辽宁锦州人，大学本科文化程度，身份证号：210782198512144031，是中国建筑设计咨询有限公司派驻在海南医学院综合教育大楼项目工地的监理员，主要负责项目的水电监理工作。

8.唐阳英，男，汉族，1990年1月4日出生，海南文昌人，大学本科文化程度，身份证号：460022199001046815，是中国建筑设计咨询有限公司派驻在海南医学院综合教育大楼项目工地的见证员。

9.符向杰，男，黎族，1982年5月7日出生，海南昌江人，高中文化程度，身份证号：460031198205074879，是海南华锐能工程设备有限公司的签约代表，主要负责海南医学院综合教育大楼项目的塔吊管理工作。

10.韦成建，男，汉族，1998年5月5日出生，海南乐东人，身份证号：46003319980505537x，是海南医学院综合教育大楼项目塔吊安装工，主要负责塔拧螺丝工作，事故伤者。

11.黄远高，男，汉族，1985年11月10日出生，海南文昌人，身份证号：460022198511105112，是海南医学院综合教育大楼项目塔吊安装工，主要负责塔吊安装工作，具有建筑施工特种作业操作证，事故死者。

（三）工程项目基本情况

海南医学院综合教育大楼项目，建设单位是海南医学院。施工单位是海南省第三建设工程有限公司，2017年7月7日签订施工合同。监理单位是中国建筑设计咨询有限公司，2017年8月9日签订监理合同。塔吊出租单位是海南华锐能工程设备有限公司。2018年11月15日海南三建与海南华锐能工程设备有限公司签订塔式起重机租赁合同。2018年11月20日，海南三建与海南华锐能工程设备有限公司签订建筑起重机械安装（拆卸）合同。塔吊于2018年11月26日开始安装。

（四）起重机械设备情况

事故设备生产厂家：长沙中联重科：设备型号：QTZ80（TC6010－6），相关参数为：起重臂长60米（实际安装55米）：出厂日期：2011年12月，设备编号：0203M932，具有出厂合格证，未向住建等有关部门备案，起重机械安装拆卸作业前，没有按照要求办理安装拆卸告知手续。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年11月27日上午8时左右，黄远高、韦成建、林烈浪三人到达工地，开始安装塔吊。刚开始黄远高在驾驶室操作标准节，刹车线松后，黄远高就到塔吊后臂电箱去接刹车线，林烈浪到操作室操作吊剩下的标准节。林烈浪吊完标准节后，黄远高就负责顶升，林烈浪和韦成建负责拧螺丝，在顶完一节后开始从西往南摆臂时，塔吊发生倒塌。黄远高、韦成建、林烈浪从塔吊上摔了下来。

（二）事故救援情况

事故发生后，吴淑光、吴挺才听到响声，立即跑到塔吊旁边救援，并拉警戒线。在现场看到黄远高躺在地上不动，韦建成头部流着血，林烈浪腿部受伤。现场有工人拨打了120，吴挺才打电话向项目经理报告。120大概十几分钟赶到现场，在现场抢救后送到187医院，经医生抢救无效，黄远高死亡。龙华区安监局接到报告后，执法人员立即赶往现场进行事故调查处理。

事发后，海南三建、黄远高家属就黄远高起重伤害死亡赔偿问题达成协议，善后工作顺利结束。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

安装人员违章作业，在塔式起重机安装过程中，违反《建筑塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》，在塔身标准节与下回转支承未作工况连接情况下进行回转和起吊作业。

2.间接原因

（1）海南三建安全监管不到位，塔吊安装方未按照技术规程操作时没有及时制止。

（2）海南华锐能工程设备有限公司在安装塔吊前没有编制专项安装方案及安装前没有向现场管理人员和作业人员进行安全技术交底。

（3）中国建筑设计咨询有限公司在检查时发现安装的塔吊未提交安装告知书、进场报验手续后下发的监理通知书未下发给施工单位，落实整改。

（二）事故性质

经调查认定，“11.27”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1.海南三建安全监管不到位，塔吊安装方未按照技术规程操作时没有及时制止，并消除事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定，对此次事故的发生负有间接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议区安监部门对其处人民币贰拾伍万元的罚款。

2.中国建筑设计咨询有限公司在检查时发现安装的塔吊未提交安装告知书、进场报验手续后下发的监理通知书未能及时下发给施工单位，落实整改，建议区住建部门按照相关法律法规对中国建筑设计咨询有限公司及相关责任单位和责任人进行行政处罚和责任追究。

3.海南华锐能工程设备有限公司在安装塔吊前没有编制专项安装方案及安装前没有向现场管理人员和作业人员进行安全技术交底，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定，对此次事故的发生负有间接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议区安监部门对其处人民币贰拾伍万元的罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.王珏，女，汉族，34岁，是海南三建派驻在海南医学院综合教育大楼项目的项目经理，履行安全生产管理职责不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项之规定，建议由区安监部门处其上一年年收入的30%的罚款。

2.黄远高安全意识淡薄，在塔式起重机安装过程中，禁止塔身标准节与下回转支承未作工况连接情况下进行回转和起吊作业，对此次事故的发生负有直接的责任，鉴于黄远高已死亡，建议不予追究其责任。

（三）有关处理建议

1.建议区住建局对项目监管情况进行调查，并将情况报调查组。

2.建议调查组各有关部门按照相关法律法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。

五、事故防范和整改措施

（一）海南三建要举一反三，对事故中暴露出的隐患进行自查自纠，加强安全生产培训，加强安全管理尤其是塔吊的管理，对本次事故中暴露出安全监管不到位等安全隐患等进行整改，杜绝违章行为。

（二）中建咨询公司要加强现场巡查力度，及时督处施工单位落实整改所发现的隐患。

（三）海南华锐能工程设备有限公司要立即对所有在用起重机械塔吊的进行检查，发现不安全状态的机械设备要停止使用，严禁机械带病使用，并在安装拆卸作业时要做好安装方案等安装前的准备工作。

（四）区住建要加强对该项目的监管，发现隐患及时督处整改。