2018年6月1日20时50分许，凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部炼钢车间原料作业区发生一起起重伤害事故，造成外协单位切割工郭某死亡，直接经济损失约为160万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）的有关规定，朝阳市政府成立由市安监局、监察委、公安局、总工会和市场监管局等部门人员及专家组成的“6·1”事故调查组展开事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1.凌源钢铁股份有限公司是经辽宁省体改委（辽体改发[1993]第154号）批准,于1994年5月4日由原凌源钢铁公司(1997年12月29日改制为凌源钢铁集团有限责任公司)独家发起,以定向募集方式设立的股份有限公司。凌源钢铁股份有限公司是凌钢的主体，2000年在上交所挂牌上市。主营业务为冶金产品(含副产品)生产、经营、开发等。

凌源钢铁股份有限公司是凌钢集团唯一的钢铁产品生产单位，年产钢能力600万吨。主要设备包括高炉五座，转炉六座，连续棒材轧线五条，高速线材轧线一条，中宽热带轧线一条，焊接钢管生产线九条。

凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部是凌源钢铁股份有限公司的主体生产厂之一，成立于2014年7月。2016年11月优特钢事业部进行机构调整，撤消特钢厂，原特钢厂钢区成立炼钢车间，原特钢厂4#和5#棒材机组成立一轧车间，原特钢厂3#棒材机组与原二轧厂高线机组成立二轧车间，原销售处成立优特钢销售公司，产品研发室和质量检验室无变化。设综合办公室、安全科、技术科、设备科、质量科、生产科、炼钢研发科、轧钢研发科、工艺纪律监督检查科、售后服务科、销售科、质量检验科共12个科室。

炼钢车间年产钢能力230万吨，下设连铸作业区、转炉作业区、运转作业区、吊包作业区、天车作业区、原料作业区6个作业区。拥有两套KR搅拌法铁水预处理系统、两座公称容量120t顶底复吹转炉、三座120tLF精炼炉、一套RH真空精炼炉、一套390×510—300×360mm2五流大方坯连铸机、两套160×160mm2—200×240mm2八流小方坯连铸机。

2.辽宁凌源钢达集团实业有限公司。法定代表人冀某，注册资本1300万元，公司类型为有限责任公司，住所地辽宁省朝阳市凌源市工业园区，1998年8月27日成立，营业期限自1998年8月27日至2023年8月10日。经营范围：钢铁铸件制造；机器设备维修、维护；氧气充装；铁水包、钢水包、炉窑砌筑；皮带上料看护业务；电气设备制造、维修等。资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包叁级，发证机关朝阳市住房和城乡规划建设委员会，资质证书编号：D321045***，有效期2016年6月16日至2021年6月16日。安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字〔2005〕001709-*/*，许可范围：建筑施工，发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅，有效期2017年3月16至2020年3月15日。

（二）合同签订情况

2018年1月1日，凌源钢铁股份有限公司（甲方）与辽宁凌源钢达集团实业有限公司（乙方）签订《优特钢事业部切割罐余钢合同》及《安全生产管理协议书》，合同约定乙方按照甲方有关计划和标准，用氧气割炬将优特钢事业部中间罐余钢、事故罐余钢、报废设备、备件切割处理，用火焰器将能够切割的自产废钢切割为合格入炉冷料。具体标准是炼钢回吃余钢最大块度不允许超过700mm×700mm×400mm,每块里面不允许出现夹渣及明显的层状渣线。块度采用目测方法进行检测，由甲方优特钢事业部现场验收确认为准。每月完成处理中间罐、渣罐余钢量约为2100T以上。

（三）事故设备名称及参数

电磁桥式起重机（以下简称3#天车），是由宁夏天地奔牛银起重设备有限公司于2012年04月生产，由中国三冶集团有限公司机械安装工程公司安装，设备型号为QC20+20-24.5A6，出厂编号为（2011）220-007，注册代码为41106400420110093，具有出厂合格证、质量证明书、制造监督检验证书（监检编号：NXQJ20120112）,于2013年8月通过验收检验取得起重机安装监督检验证书（编号：QQJ2013-28-126）。该特种设备2年一检验，于2018年5月18日经朝阳市特种设备监督检验所定期检验。

（三）死亡人员情况

郭某，男，汉族，家住凌源市双园佳苑，身份证号为21138219740608****，辽宁凌源钢达集团实业有限公司切割工。

（四）事故现场情况

事故发生在凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部炼钢车间原料作业区余钢渣钢存放区域外包切割现场。作业现场温度高、灰尘大、噪音大。

原料作业区整体布局：原料作业区为房式封闭建筑，呈东西走向，南与炼钢主厂房相邻，北与厂区干道相邻，东与RH蓄热器主设备相邻，西侧与炼钢厂区干道相邻。厂房宽约27米，长约192米，由东向西依次为钢包、铁包打结砌筑区域约90米；钢包、铁包存放区域约30米;渣罐存放区域约21米;翻渣罐和排渣区域约24米;余钢渣钢存放区域约27米。在排渣区域与渣钢区域之间有一条南北向通道（以下简称3号道线），南侧通往炼钢3号转炉，北侧与厂区主干道相通，用于运输钢渣及钢渣外运。

原料作业区辅助提升天车共计3台，从东向西依次安装1#、2#和3#天车，其中1#天车主要用于吊运钢包、铁包及打结砌筑业务，2#天车主要用于渣场换渣罐和翻渣罐等，3#天车主要用于挑选钢渣中的渣钢、余钢渣钢吊运、摆放以及装车。3#天车为事故设备。

原料作业区四点班主要工作情况：原料作业区四点班有优特钢作业人员5人、辽宁凌源钢达集团实业有限公司作业人员5人和凌源宏钢集团有限责任公司作业人员2人交叉作业，共同完成本班任务。其中优特钢作业人员工作时间是15时30分至23时50分，作业人员具体分工情况是班长（排渣工）徐某，负责指挥排查作业；天车工孙某、李某负责驾驶天车换渣罐和翻渣罐；翻罐工暴某、刘某，指挥天车挂罐和翻渣罐。辽宁凌源钢达集团实业有限公司工作时间是19时00分至22时00分，切割班分工情况是班长（3#天车工）李某，负责用天车摆放待切割的余钢；切割工张某方、张某军、王某、郭某四人负责用氧气割炬切割余钢。切割班主要工作是李某先用3#天车将预切割的余钢摆放到切割位置，余钢摆好后，切割工用氧气割炬将大块余钢切割成符合要求尺寸的小块余钢，切割好再用3#天车将切割好的余钢攒垛，然后通知渣场班长确认切割量，并记录，次日经作业区作业长确认后渣场班长再组织安排将切割好的余钢倒运到冷料坑。凌源宏钢集团有限责任公司钩机司机王某，工作时间19时00分至23时50分。主要工作是将翻倒的钢渣用钩机装上货车，运至炼钢废钢存放处。

二、事故经过及救治情况

2018年6月1日15时30分，凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部炼钢车间原料作业区4点班班长徐某组织李某、孙某、暴某召开班前会后，孙某操作3#天车装渣钢，李某操作2#天车换渣罐和翻渣罐，暴某和刘某配合2#天车作业。

17时30分许，辽宁凌源钢达集团实业有限公司班长李某来到原料作业区看到4点班正在作业，于是就在作业区外面等待。

18时40分许，优特钢事业部4点班作业人员暴某打来晚饭，并向徐某请假回家。之后徐某与孙某到休息室内吃饭，饭后继续作业，李某和刘某离开作业岗位。

这期间李某使用3#天车吊了5块渣钢在3号道线以西、靠近南侧区域，依次摆放好等待切割工切割。

19时40分许，孙某再次回到2#天车上吊渣罐，完成作业将2#天车停到作业区东侧的爬梯处后，回到休息室。随后李某也完成了起重作业，看到张某军、张某芳、王某、郭某四名切割工已相继到达作业现场，于是将3#天车靠近2#天车东侧的位置停好后下车，也回到休息室，并在值班记录本上记录当日工作内容，替张某军、张某芳、王某、郭某代签完签到又来到切割作业现场，向4名切割工交待完注意事项后，李某就到3号道线通往炼钢车间的通道口处休息。四名切割工来到切割现场，张某军负责最东侧渣钢，由东向西依次是张某芳、王某、郭某，郭某负责切割最西侧的两小块，其他三人各一块。由于余钢切割作业现场温度高、灰尘大，切割人员切割一会就到3号道线南侧门口处稍作休息后，再返回现场继续切割作业。现场监控视频显示：张某军间歇1次、张某芳间歇2次、王某间歇2次、郭某间歇1次。

20时40分许，孙某第三次上到2#天车准备吊渣罐，发现3#天车靠近2#天车，阻碍2#天车作业，于是孙某用对讲机和3#天车喊话，没有回应，便操作2#天车顶推3#天车往西移动，2#天车行驶到3号道线处时与3#天车分离，在惯性的作用下，3#天车继续滑行停在正在切割作业的郭某正上方。

20时50分许，正在切割作业的张某军抬头发现3#天车的电磁吸盘正在郭某头顶上方缓缓下落，张某军赶紧跑去想往外拉郭某，可是电磁吸盘已经把他压在下面，就赶紧跑出去喊人。此时在3号道线南侧门口稍作休息的张某芳、王某听到喊声后，迅速跑进来救援。张某芳向3#天车操作室扔石块、喊话，没人应答，于是李某跑向正在指挥作业的徐某，告知3#天车电磁吸盘压住人了，快去3#天车起吊救人，并拨打120急救电话。待徐某上到3#天车将电磁吸盘提起救出被压人员后，120医护人员也随即赶到，经医护人员确认，郭明祥已死亡。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

3#天车起升机构制动力矩不足处于临界状态，致使电磁吸盘自行下滑，压住正在切割作业的郭某，是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、凌源钢铁股份有限公司优特钢事故部，对特种设备疏于管理，操作规程形同虚设，违章作业现象严重。未对每台天车指定专人进行操作、未履行天车工交接班制度、天车在正常运行情况下使用紧急开关停车；对特种设备经常性维护保养和定期自行检查不到位，天车制动器失效未能及时发现，致使天车存在事故隐患运行；天车作业时，未对现场实施安全管理，违反《天车工安全技术操作规程》，2#和3#天车违章停放在作业区东侧的爬梯处，3#天车未将电磁吸盘放落到地面，2#天车作业时又违章将3#天车顶推后滑行到正在切割作业人员的上方。

2.凌源钢铁股份有限公司优特钢事故部，未对炼钢车间内同一作业作业区域三家单位实施统一协调管理。对外协单位的管理人员未在作业现场实施管理和监护视而不见，对劳务人员在无人指挥的情况下操作天车熟视无睹，对天车工违反《天车工安全技术操作规程》停放、顶推天车行为不予制止，致使3#天车滑行到切割作业人员上方无人及时发现和察觉，对是否有人操作说不清楚。对本单位作业人员管理不严格，事故发生时4点班5名作业人员就有3人无故离岗，在岗的2名作业人员也未按操作规程作业。

3.辽宁凌源钢达集团实业有限公司将承揽的余钢切割劳务分包他人，未依法实施管理。2018年1月1日辽宁凌源钢达集团实业有限公司与凌源钢铁股份有限公司签定《切割罐余钢合同》后，又与高某强签订协议书，由高某强自行管理生产经营活动，自行招收录用劳务人员及对劳务人员的安全培训、教育和管理。高某强又不负责的将余钢切割作业交给张某河组织，张某河找到李某和4名切割人员，并安排李某具体负责切割作业的组织和天车作业。辽宁凌源钢达集团实业有限公司未依法对劳务人员进行安全教育培训和安全管理，高某强和张某河未到现场进行管理，负责现场管理的李某也未尽到管理责任，只是将余钢用天车摆放好，切割人员作业时并不在现场实施管理，且将3#天车违章停靠在2#天车附近，为本次事故埋下安全隐患。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

1.凌源钢铁股份有限公司未依法履行安全生产主体责任。作业人员违反安全制度和操作规程、现场管理人员未履行监护责任、未依法落实安全生产工作统一协调和管理责任，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，参照《国家安全生产监管总局关于印发〈安全生产行政处罚自由裁量标准〉的通知》之规定，建议对凌源钢铁股份有限公司给予人民币25万元罚款的行政处罚。

2.辽宁凌源钢达集团实业有限公司将自己承揽的余钢切割劳务分包他人，未依法对劳务人员实施教育和管理，致使作业人员违章作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，参照《国家安全生产监管总局关于印发〈安全生产行政处罚自由裁量标准〉的通知》之规定，建议对辽宁凌源钢达集团实业有限公司给予人民币25万元罚款的行政处罚。

（二）对事故责任者的处理建议

1.徐某，凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部炼钢车间原料作业区4点班班长。对本班组人员疏于管理，存在无故脱岗的工作纪律松弛现象；指挥天车工作业时，未能及时发现并制止天车工违规操作行为，未能较好履行管理职责。建议凌源钢铁股份有限公司依照公司有关规定进行处理。

2. 刘某，凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部原料作业区作业长。对外协单位的管理人员、劳务人员以及本作业区人员的违章行为不予制止和纠正，致使作业区作业人员长期处于脱管状态，对作业区未实行统一协调管理，未履行好本作业区安全第一责任人职责。建议凌源钢铁股份有限公司依照公司有关规定进行处理。

3.李某，辽宁凌源钢达集团实业有限公司劳务队班长兼天车工。在未有人员指挥的情况下，违规操作和停放天车，严重违反天车工操作规程。建议辽宁凌源钢达集团实业有限公司依照公司有关规定进行处理。

4.孙某，凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部炼钢车间原料作业区天车工。操作2#天车推行3#天车，导致3#天车滑行到正常切割作业人员上方，严重违反天车操作规程。建议凌源钢铁股份有限公司依照公司有关规定进行处理。

5.张某，凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部天车设备主管点检员。对渣场天车日常点检流于形式，未能及时发现天车制动器失效的安全隐患，为推行天车违规行为创造条件。建议凌源钢铁股份有限公司依照公司有关规定进行处理。

6.常某，凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部天车设备主管点检长。未能及时发现并纠正点检员日常工作不足，对特种设备点检管理不到位。建议凌源钢铁股份有限公司依照公司有关规定进行处理。

7.张某，凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部分管安全副经理。是炼钢车间安全生产工作具体负责人，对炼钢车间日常安全监管不力，未对外协单位实施统一协调管理，未能较好履行安全生产管理职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条，建议给予张某人民币1万元罚款的行政处罚。

8.付某，凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部分管设备副经理。对特种设备疏于管理，在外协单位进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未能较好履行安全生产管理职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第（三）项，建议给予付某人民币3万元罚款的行政处罚。

9.王某，凌源钢铁股份有限公司副总经理兼优特钢事业部经理。作为优特钢事业部安全生产第一责任人，安全教育培训流于形式，未及时消除作业人员安全制度和操作规程不落实等隐患，未能较好履行安全生产领导职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议给予王某人民币5万元罚款的行政处罚。

10. 凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部其他相关责任人员由凌源钢铁股份有限公司依据安全管理职责进行相应处理。

六、预防事故重复发生的措施

1.加强特种设备管理，严格遵守操作规程。凌源钢铁股份有限公司要认真吸取事故教训，加强特种设备日常维护和保养，在特种设备使用过程中，要严格执行国家有关法律法规和操作规程，建立健全各岗位的安全生产责任制、堵塞特种设备安全管理漏洞。

2.加强外协单位管理，杜绝以包代管现象。凌源钢铁股份有限公司优特钢事业部要对同一作业区域内的作业人员纳入本单位统一协调管理，依法落实安全教育和安全培训，督促外协单位落实安全责任，对不认真履行安全生产法律法规和安全制度的外协单位要进行清理。

3.加强劳务人员管理，依法落实管理责任。辽宁凌源钢达集团实业有限公司要认真吸取事故教训，要依法对劳务分包人员进行安全教育和日常管理，要教育劳务人员自觉接受本单位的统一安全管理。