2018年2月13日17时左右，凌源兴钢建筑安装有限责任公司维修班在凌源钢铁股份有限公司原料作业区新1号头轮吊装新4号皮带时，发生一起起重伤害事故，造成起重工田某砸伤，17时55分抢救无效死亡，直接经济损失约为100余万元。

接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及《辽宁省安全生产条例》，市安监局与监察委、公安局、总工会等部门人员组成“2·13”兴钢生产安全事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

凌源兴钢建筑安装有限责任公司（以下简称兴钢公司）始建于1969年凌源钢铁厂安装队，1988年改称凌钢修建部，1998年成为凌钢集团全资子公司--凌钢集团冶金建筑有限责任公司，2005年7月改制成立凌源兴钢建筑安装有限责任公司。

兴钢公司注册资本5000万元，从业人员271人，公司住所为凌源市光明路8号。经营范围包括房屋建筑工程；矿山工程，冶炼工程，机电设备安装工程；普通机械设备修理、修配；装卸、搬运服务等。

（二）合同签订情况

2018年1月1日，凌源钢铁股份有限公司（甲方）与兴钢公司（乙方）签订了《冶金石灰皮带上料合同（原料厂）》及《安全生产管理协议书》。甲方委托乙方负责原料作业区新1号头轮设备的安装、维护、检修、抢修等业务，委托期限自2018年1月1日至2018年12月31日。

（三）事故设备参数

1、新4号皮带辊宽：650毫米，高：约2.4米，皮带长：240米，重量：约3吨多。

2、吊具：长钢管长约为3米、内壁直径约为100毫米；‚短钢管长约为2米、内壁直径约为80毫米。两根钢管均为废弃钢管。

（四）伤亡人员情况

死者：田某（身份证号：21132319701005****），男，49岁，汉族，住址凌源市育才路平房第15户，兴钢公司维修班起重工。

二、事故经过及救治情况

2018年2月13日16时左右，维修班班长修某接到副区长白某的通知，让其维修班到原料作业区新1号头轮吊装新4号皮带，随后维修班到作业现场确定了吊运位置，并按《原料作业区〈检修作业指导书〉》进行了确认签字。根据以往吊运作业经验做法，修某安排起重工田某负责现场吊运指挥，其他人协助配合。而后众人开始分别准备吊运工具，钳工马某到库房拿来8号线、焊工刘某在工具箱里取来了撬棍、田某在附近平台找来两根钢管，并将其套在一起作为吊运皮带辊的临时吊具。马某等人协助田某将其插入皮带辊中央，两端挂上钢丝绳后，田某开始指挥吊车起吊。皮带辊被吊离开地面200毫米左右悬停，四人开始收皮带头，将之前硫化处理时拉出的一段皮带缠回皮带辊上，马某、刘某把皮带端头拿起递给皮带辊两侧的田某和修某，田某和修某负责将其缠回皮带辊上，就在四人把皮带刚缠回一圈，靠近田某一侧用作临时吊具的钢管突然发生弯曲，钢丝绳脱落，皮带辊落地后砸在田某身上，只有头露在外面，马某等人看到此情景，赶忙拿起钢丝绳绑在皮带辊上，吊起皮带辊后，三人合力把田某从下面拉了出来。田某嘴里有血流出，说不出话。修某马上报告了副区长白某，白某给凌源钢城中心医院打了急救电话，10分钟后救护车赶到现场，将田某送往医院进行治疗。17时55分田某医治无效死亡。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

1、起重工田某在进行起重作业时，选取的临时吊具不能满足承载要求，缠皮带过程中，皮带辊内短钢管端面处突然发生弯折，导致皮带辊砸伤田某并死亡。

2、起重工田某违反了《起重工安全技术操作规程》中关于“起吊物体前，应准确的计算物体重量、掌握钢丝绳、索具的承载能力和受力情况，禁止起重机超负荷使用……”的规定，未能严格按照岗位操作规程要求选取使用正规吊具及严格履行起重作业试吊步骤，存在严重违章作业行为。

（二）间接原因

企业现场安全管理不到位，作业人员在作业过程中存在违章作业行为，现场管理人员未能及时发现并制止。

（三）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位和责任者的处理建议

1、兴钢公司现场管理不规范，作业人员违章作业过程中发生事故，造成了人员伤亡，对事故发生负有责任。鉴于其在事故发生后，能积极对伤者进行施救，且在伤者死亡后主动对死者家属进行赔付。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》第七条、第十四条之规定，建议对其处25万元的罚款。

2、兴钢公司维修班起重工田某，违章指挥作业，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

3、兴钢公司维修班班长修某严重失职，未能履行现场监护管理职责，严重违反公司规章制度及操作规程，建议兴钢公司给予批评教育，同时依照有关规章制度给予处分。

五、预防事故重复发生的措施

兴钢公司要认真吸取此次事故教训，全面落实党中央、国务院和省委、省政府关于安全生产工作的决策部署，以健全、落实企业全员安全生产责任制为载体，认真研究当前企业在落实安全生产责任方面存在的薄弱环节和突出问题，实现安全生产责任关口前移、重心下沉、全员覆盖，逐级逐岗位压实安全生产责任，切实减少“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”现象，减少人的不安全行为和物的不安全状态，弥补管理缺陷，有效提升企业安全管理水平，全面推动企业安全生产主体责任落实。