2019年6月22日11时，包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司在朝阳桃花山风电场41#机组处作业人员往运输车上吊装维修工具和设备准备转场过程中，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）的有关规定，朝阳市政府成立由市应急局、监察委、公安局、总工会等部门人员组成“6·22”事故调查组展开事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司，成立于2017年10月10日，依法取得由包头市昆都仑区市场监督管理局颁发的《营业执照》，公司住所在内蒙古自治区包头市昆都仑区，法定代表人刘某，注册资本人民币贰仟万元，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限为2012年03月14日至2022年3月13日，经营范围为工程机械租赁、设备安装及维修、钢结构制作及安装、管道安装（不含压力管道）、吊装、消防设施安装、土石方工程、市政工程施工、劳务服务（不含劳务派遣、不含境外）、风电安装及检修，（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。于2016年8月29日，依法取得由内蒙古自治区住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D215003012，有效期至2021年8月29日，资质类别及等级为特种工程（特种设备的起重吊装）专业承包不分等级。于2017年9月1日，依法取得由内蒙古自治区住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号为（蒙）JZ安许证字〔2017〕0008360，许可范围为建筑施工，有效期2017年9月1日至2020年9月1日。

2019年3月12日，包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司承揽了“桃花山33×1.5MW项目31台机组齿轮箱、变桨系统更换吊装”项目，双方签订《2019年龙源朝阳桃花山33×1.5MW项目31台机组齿轮箱、变桨系统更换吊装工程施工合同》，工程地点在辽宁省朝阳市双塔区梨树沟风电场，工程承包范围为31台次1.5MW风电机组大部件检修更换吊装（施工时将叶轮吊下），其中包括但不限于以下内容：齿轮箱、变桨系统更换吊装；风场进出场道路、转场道路、作业平台修整及植被恢复；吊车牵引，设备（齿轮箱、主轴等）卸车、装车、保管、风场内二次倒运结束后场地清理及恢复。2019年5月初，包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司组织人员进驻朝阳桃花山风电场对31台风电机组大部件检修更换吊装施工现场。截止事故发生时，已完成8台风机检修（分别是47#、48#、51#、49#、46#、45#、44#、41#风机）。

（二）事故设备情况

中联牌ZLJ5960JQZ800V全地面起重机（以下简称吊车），产品特征号为ZAT8000V753，生产日期2019年5月，出厂编号为0059，车辆识别代号为L5E6H6D56JA000095,最大额定起重量800000kg，发动机型号OM502LA.E3B/1，设备完好。

（三）事故现场勘查情况

事故发生在朝阳桃花山风电场41#机组作业现场，吊车车头向西、车尾向东停放在距离41#塔筒左侧20米左右位置，该吊车使用吊具为锻造双钩，受力对称，钩体材料利用充分，该吊钩无裂纹、无磨损、开口度无变化，索具的绳套采用眼环插接方式，绳径为26.5mm,6X19绳破断拉力近400KN，状态完好。辽PD1799重型半挂牵引车（以下简称板车）停放在吊车右侧10米，事故地点位于吊车与板车之间，并靠近板车的驾驶室与车厢中间位置。起重物轮毂工装架上圆外沿直径2米、内径1.54米，下圆外沿直径1.538米、内径1.24米，高0.3米，所用板材厚度为20毫米，板材为Q235B，总重量为373千克，在其周围均匀分布6个吊耳，等距离的3个吊耳上各焊有1个反向钢筋小钩，钢筋小钩的长端焊接于原吊耳之上，短端向吊耳反方向突出，长端与短端之间为圆弧过渡，两者之间夹角约为110度。作为起吊点，该钢筋小钩形设计不合理，不能保证轮毂工装架与捆绑用绳套之间有效固定，钢丝绳在吊装过程中始终存在从小钩滑脱的趋势。钢筋小钩上没有防脱钩装置，三个吊点在吊装过程中任意一个吊点的钢丝绳滑脱后，轮毂工装架必将整体失稳坠落。

（四）伤亡人员情况

孟某，男，身份证号15040419830826****，住址在内蒙古赤峰市松山区，于2002年12月18日依法取得由内蒙古自治区赤峰市公安局交通警察支队颁发《中华人民共和国机动车驾驶证》，准驾车型A2，有效期限为2014年12月18日至2024年12月18日。包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司于2019年6月4日雇用其为辽PD1799重型半挂牵引车的驾驶人。6月22日孟某驾驶该车进入朝阳桃花山风电场施工工地从事运输工作，事故发生时，不听劝阻擅自进入起重物下方，被脱钩的起重物轮毂工装架砸伤，后经医治无效死亡。朝阳市公安司法鉴定中心出具（朝）公（司）鉴（法医S）字〔2019〕0073号《鉴定书》，鉴定意见为孟某符合颅脑外伤合并胸腔脏器损伤死亡。

<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->事故发生经过及救援情况

2019年6月22日10时,包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司在朝阳桃花山风电场41#机组风机的齿轮箱、变桨系统大部件检修更换完毕后，现场作业人员开始往板车上吊装设备准备转场。刘某（包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司现场指挥人员）指挥吊车往板车车厢上先后装两块12.5吨吊车配重、两个吊栏。10时50分左右，刘某指挥吊车吊装轮毂工装架，并把吊车的吊钩上的三根钢丝绳分别挂在工装架等距离的3个吊耳上各焊有1个反向钢筋小钩上，而后指挥吊车慢慢起钩，吊车将钢丝绳慢慢拉直，让其他工作人员离开吊车作业半径，指挥吊车试吊一次。11时左右，刘某开始指挥吊车起钩，当起重物离开地面3-4米时停止起钩，然后指挥吊车慢慢向板车转杆。此时板车司机孟某不听从刘某（包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司现场安全员）制止，擅自进入起吊作业下方（向板车方向走来）。当吊车大臂转到板车驾驶室位置时。为避免起重物与板车驾驶室发生碰撞，温某（包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司中联牌ZLJ5960JQZ800V全地面起重机的上车司机）起钩将起重物提升高度，在此过程中不能发现起重物下方有人。当起重物起钩5米左右时，起重物轮毂工装架突然脱钩坠落，将其下方的板车司机孟某砸中。事故发生后，现场作业人员立即展开施救，将压在孟某身上的轮毂工装架移开，并拨打120急救电话，待急救人员赶到现场后，将伤者孟某送往朝阳市中心医院。16时，孟某经医治无效死亡。

三、事故原因及事故性质

<!--[if !supportLists]-->（一） <!--[endif]-->直接原因

在吊装作业过程中，孟某违章冒险进至起重物下方，被脱落起重物砸伤至死，是造成此次事故的直接原因。

<!--[if !supportLists]-->（二） <!--[endif]-->间接原因

1.施工工具设计不合理。轮毂工装架为企业自制作业工具，对称的三个钢筋小钩钩形设计不合理，不能保证轮毂工装架与捆绑用绳索绳套之间有效固定，且在小钩上没有防脱钩装置，在吊装过程中存在从小钩内滑脱的隐患，三个吊点在吊装过程中任意一个吊点的钢丝绳滑脱后，轮毂工装架必将整体失稳坠落。

2.施工现场安全管理不到位。现场作业人员作业随意性较大，在起吊作业过程中不听从指挥，擅自进入起重物下方，安全管理人员未履职尽责，对违章行为未实施有效制止。

3.对从业人员的教育流于形式。安全教育的内容针对性不强，没有对吊装操作规程等内容实施有效培训，导致现场作业人员对吊装危险作业的安全隐患认识不足，缺乏自我防范和自我保护意识。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人及责任单位的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司未依法履行安全生产主体责任。安全教育培训流于形式，在吊装作业时，施工现场安全管理不到位，未严格按照操作规程实施吊装作业，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司给予罚款人民币25万元的行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1.孟某，包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司临时雇用人员。在吊装作业过程中，不听从安全管理人员指令，进入起重物下方，被脱钩的起重物砸伤致死，对事故发生负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.禹某，包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司驻2019年朝阳桃花山33×1.5MW项目31台机组齿轮箱、变桨系统更换吊装工程施工项目经理。负责项目施工现场的全面工作，未履行施工现场负责人主要职责，对事故发生负有责任。经查禹某2018年度收入46820元，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议给予禹某处上一年年收入百分之三十的罚款，计罚款人民币14046元。

五、事故防范措施

包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司认真吸取此次事故教训，要加大安全教育培训力度。特别是对临时雇用人员的岗前教育培训，提高作业人员安全防范意识和依法依规操作的自觉性，不断强化全体员工安全生产意识。杜绝“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”现象，减少人的不安全行为和物的不安全状态，弥补管理缺陷，有效提升企业安全管理水平，全面推动企业安全生产主体责任落实。