2017年2月16日8点30分左右，鞍钢附属企业公司建筑机装公司（以下简称建筑机装公司）在《鞍钢股份炼铁总厂2#3#高炉冲渣水余热利用EMC工程》的外网管道施工时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、事故单位和工程情况

（一）建筑机装公司

建筑机装公司，位于鞍山市铁西区红卫街2-59号，企业类型：股份合作制，法定代表人朱庆义，注册资金人民币5000万元，成立日期：1992年8月18日，营业期限为长期，经营范围：房屋建筑贰级、通用设备照明、采暖设备安装、制冷空调、发变电设备修理、掘井、衡器仪表安装、调试；电气设备维修、自动化工程安装；锅炉安装、改造；工艺管道安装等。

（二）工程概况

《鞍钢股份炼铁总厂2#3#高炉冲渣水余热利用EMC工程》，发包方为鞍钢集团节能技术服务有限公司，2016年11月21日，将该工程总承包给北京亿玮坤节能有限公司；12月1日，北京亿玮坤节能有限公司又将除2#3#换热站土建外的建安部分分包给辽宁冶金设计研究院有限公司；12月15日，辽宁冶金设计研究院有限公司将换热站设备管道安装及外网管道支架制作安装工程承包给建筑机装公司，建筑机装公司成立了项目部，制定了《外网管道施工组织设计》和《施工安全技术措施》，并按工期组织施工。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2017年2月16日，鞍山地区下雪，建筑机装公司停止了在鞍钢股份炼铁总厂2#3#高炉冲渣水余热利用EMC工程外网管道施工的高空作业。8点左右，项目部施工队长李连波安排外雇的25吨汽车吊司机，将停放在2#高炉墙脚下的一根（长6M、直径630MM）管道吊至2#换热站与凉水塔间的空地处（作业距离约10M），吊车司机凌永光将吊车开至指定地点，由李连波挂钩、指吊配合作业，在准备实施作业时，发现吊车运行区域上部有管网限制，于是二人商定采取将管道放在吊车右侧两个支腿横梁上的办法，拉到2#高炉的引道上，将管道再吊至指定地点。8点30分左右，凌永光驾驶吊车，李连波捆绑钢索、挂钩、指挥吊车将管道吊放在吊车右侧两个支腿横梁上，并摘掉挂钩，离开了吊装现场。李连波到达换热站处，安排员工邢春阳随车配合吊车司机吊卸管道作业。邢春阳走到吊车车尾处发现司机被挤在管道与车身之间，跑上前去喊叫没应答，拽了两下没拽动，急忙跑到车的左侧喊人救援。

（二）事故应急救援情况

邢春阳跑到车的左侧喊人救援，在换热站处作业的8吨汽车吊司机赵英宝，第一个跑到事故地点。赵英宝发现凌永光面部朝外，脸已憋得发紫，身体站立不正，急忙跑到吊车左侧的操纵系统处，这时，李连波等人也随后赶到事故地点，赵英宝操纵吊车的6个操纵杆没反应，发现该吊车与自己的吊车操纵方法不同，急忙联系会操纵的同行。又过了5分钟左右，有人拦住过路的25吨汽车吊司机陈喜胜，陈喜胜到现场后操纵吊车将人救出，120急救人员到达现场后，经检查确认已经死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

1、25吨汽车吊司机凌永光，在鞍钢股份炼铁总厂2#3#高炉冲渣水余热利用EMC工程外网管道施工作业中，用吊车右侧两个支腿横梁拉运管道，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第2.0.2条之规定，在操纵吊车两个支腿横梁夹紧管道过程中，将自己挤在管道与车之间，导致事故发生。

2、施工队长、指吊工李连波，违章指挥作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项规定；并与凌永光共同违规用吊车右侧两个支腿横梁拉运管道，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第2.0.2条之规定；在工作未完成的情况下，脱离工作岗位，在凌永光操纵吊车两个支腿横梁夹紧管道作业中互保失控，也是导致事故发生的一个直接原因。

（二）间接原因

建筑机装公司，对本单位安全生产管理人员和外雇人员安全生产教育和培训工作不到位；落实安全生产规章制度和安全操作规程不到位，造成李连波违章指挥，并与凌永光共同违规作业，安全管理存在漏洞，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、二十五、四十一条之规定。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍钢附属企业公司建筑机装公司 “2·16”起重伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、凌永光（死者），扩大吊车使用范围，违反规定用吊车右侧两个支腿横梁拉运管道，在操纵吊车两个支腿横梁夹紧管道过程中，将自己挤在管道与车身之间，导致事故发生，是该起事故的直接责任者，鉴于其在该起事故中已经死亡，不予追究其责任。

2、李连波，建筑机装公司该项目部现场施工队长、指吊工。违章指挥作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项规定；并与凌永光共同违规用吊车右侧两个支腿横梁拉运管道，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第2.0.2条之规定，也是该起事故的直接责任者，建议市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，依照刑法有关规定追究其刑事责任。

3、朱天庆，建筑机装公司项目部经理，是该工程项目安全生产第一责任人。组织对外雇佣吊车时，没有签订安全协议；对本单位安全生产管理人员和外雇人员的安全生产教育和培训工作不到位，施工现场安全管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五、四十一条规定，对事故的发生负有管理责任，建议建筑机装公司按照本公司的有关规定给予相应的处理。

4、刘强，建筑机装公司安全员，负责该项目的安全管理管理工作。对对本单位人员的安全生产教育和培训工作不到位，检查该项目安全生产状况不到位，对事故的发生负有安全监管责任，建议建筑机装公司按照本公司的有关规定给予相应的处理。

5、王振刚，建筑机装公司锅炉安装公司经理（负责建筑机装公司全面工作），是该公司安全生产第一责任人。对本单位安全生产管理人员教育培训工作不到位，督促检查安全工作不到位，对事故的发生负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定。事故发生后，拖延上报时间，造成该起事故迟报，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》[第493号令]第九条规定，建议市安全监管部门按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项之规定，处上一年年收入40%的罚款。

建筑机装公司，应按要求将上述事故责任人员的处理结果，上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

建筑机装公司，对外雇吊车没有签订安全协议，对本单位安全生产管理人员和外雇人员的安全生产教育和培训工作不到位，施工现场管理不到位，安全工作存在漏洞，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、二十五、四十一条规定，是该起事故的责任单位。事故发生后，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》[第493号令]第九条规定，造成该起事故迟报，建议市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以30万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

建筑机装公司，应深刻吸取事故教训，立即进行整顿，一是建立健全和补充完善安全生产规章制度，尤其是外雇装设备的安全管理制度；二是全面开展从业人员的安全教育和培训工作，提高管理人员和从业人员的安全管理水平和安全生产能力素质；三是严格落实各种安全生产法律法规和规章制度，加强施工的组织和现场安全监管工作，坚决杜绝“三违”行为发生。四是加强企业领导和安全负责人的法律法规意识，要懂法守法，严禁生产安全事故的迟报、漏报或者隐瞒不报违法行为的发生。