2019年4月17日8时45分左右，鞍钢附属企业公司一炼钢冶金修造厂（以下简称附企一炼钢修造厂）维修车间电工班班长宋立文（男，44岁），在鞍钢炼钢总厂一分厂连铸作业区2号方坯准备区的解体机顶部检查设备时，被运行的桥式起重机刮倒，从解体机顶部坠落至解体机检修平台上（落差5米），发生了一起死亡1人的生产安全事故。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故单位概况和事故区域生产情况

（一）事故单位概况

附企一炼钢修造厂，位于鞍山市铁西区西解放路288号。企业类型：集体所有制分支机构。负责人：苏钢。成立日期：1979年1月12日。经营范围：机械零部件加工；冶金专用设备制造、维修；钢绳加工、电镀；夹轧辊制作及修复；连铸辊制作及修复；金属结构件、耐火材料、冶金设备、取样器、转炉喷枪、金属软管、一般劳保服装、手套、包芯线、连铸保护渣、编织袋制造；道路普通货物运输；仓储；劳动力外包；钢材销售、房屋租赁。

（二）事故发生区域生产情况

事故发生区域在鞍钢炼钢总厂一分厂连铸作业区2号方坯准备区，该区域有4个生产经营单位在作业。一是鞍钢炼钢总厂一分厂的连检一、吊车一的点检人员进行周期性点检；二是鞍山鑫源耐材资源有限公司特耐分厂中包作业区人员进行中包解体、喷涂准备作业；三是鞍钢实业金属结构环保分公司炼钢作业区一工区班组司机负责该区域的2号桥式起重机（75吨）运行；四是附企一炼钢修造厂维修车间人员对方坯解体机进行检修。鞍钢炼钢总厂分别与鞍山鑫源耐材资源有限公司、鞍钢实业金属结构环保分公司、附企一炼钢修造厂分别签订了《安全防火现场管理协议》，明确了各自的安全管理职责。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2019年4月17日8时，附企一炼钢修造厂维修车间召开了安全会。会后电工班班长宋立文召开了班前会，进行了班组工作布置和安全交底，安排电工沈勇同自己一组对位于厂房西侧的故障方坯解体机进行检查。两人取完工具后，来到方坯解体机处，宋立文安排沈勇在解体机下方检查，自己爬到解体机的中部检修平台检查，一直检查到解体机的顶部（到顶部设有爬梯，顶部有设备电缆线）。

8时30分左右，鞍山鑫源耐材资源有限公司特耐分厂中包作业区丁班班长吕丕增，计划把解体区靠东部内侧钢水包移到外侧。于是，站在地面上指挥鞍钢实业金属结构环保分公司炼钢作业区一工区丁班起重机司机王宏阳操纵2号起重机车，由西往东向作业区运行。运行过程中，起重机要从位于厂房西侧的方坯解体机顶部（解体机顶部与吊车横梁距离为260mm，解体机顶部为起重机司机和地面指挥人员的视觉死角）通过。起重机运行至解体区东部作业区进行作业。

8时45分，附企一炼钢修造厂维修车间电工班沈勇完成了自己检查任务后，喊班长宋立文没有回应。于是，上到解体机中部检修平台上，发现宋立文坐靠在解体机内侧安全护栏旁，头部有伤。   

（二）事故的应急救援情况

事故发生后，沈勇立即电话向安全员李立帮报告。李立帮立即来到解体机平台上，喊叫宋立文无回应，一边向厂领导报告一边拨打120急救电话。20多分钟左右，120急救人员到达现场，经检查确认宋立文已经死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

附企一炼钢修造厂维检车间电工班班长宋立文，在未与2号起重机司机取得联系，领取操作牌的前提下，冒险到解体机顶部进行检查设备，被由西向东运行的2号起重机横梁刮撞坠落至解体机中部检修平台上，违反了《连铸点检一作业区安全技术规程》第1.28的规定，导致该起事故发生。

（二）间接原因

附企一炼钢修造厂，一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《安全生产法》第三条规定；二是对从业人员安全教育和培训不到位，致使从业人员没有掌握本岗位安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操技能，违反《安全生产法》第二十五条规定；三是教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，违反《安全生产法》第四十一条规定；四是安全管理人员履职尽责不到位，未能按照工作职责进行安全教育，进行经常性检查，未能及时制止和纠正违章行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定。是导致该起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，附企一炼钢修造厂“4·17”起重伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、宋立文，附企一炼钢修造厂维检车间电工班班长。安全意识淡薄，在未与2号起重机司机取得联系，未领取操作牌的前提下，冒险到解体机顶部进行检查设备，被由西向东运行的2号起重机横梁刮撞坠落至解体机中部检修平台上，违反了《连铸点检一作业区安全技术规程》第1.28的规定。是该起事故的直接责任者，鉴于其在该起事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、沈勇，附企一炼钢修造厂维检车间电工班电工。是宋立文安全互保对子，未能提醒宋立文按照《连铸点检一作业区安全技术规程》第1.28的规定领取操作牌的前提下，进行点检作业，制止其违章冒险作业行为，在该起事故中负监护不到位责任，建议附企一炼钢修造厂按相关规定进行处理。

3、李立帮，附企一炼钢修造厂维检车间安全员。履行安全管理职责不到位，制止和纠正违章作业行为不到位，在该起事故中负有安全管理责任，建议附企修造厂按相关规定进行处理。并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

4、胡维一，附企一炼钢修造厂维检车间主任。组织实施本单位安全生产教育和培训工作不到位，督促、检查安全生产工作不到位，在该起事故中负领导责任，建议附企修造厂按相关规定进行处理。并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

5、姜永波，附企一炼钢修造厂副厂长，分管生产、安全工作。组织实施本单位安全生产教育和培训工作不到位，开展进行经常性检查，制止和纠正违章行为不到位，在该起事故中负管理责任，建议鞍钢附属企业有限公司按有关规定进行处理。

6、苏钢，附企修造厂厂长，该单位安全生产第一责任人。组织实施本单位安全生产教育和培训工作不到位，督促、检查安全生产工作不到位，在该起事故中负有领导责任，建议鞍钢附属企业有限公司按有关规定进行处理，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

附企一炼钢修造厂安全生产工作主体责任强化和落实不到位；对从业人员安全教育和培训不到位，致使从业人员没有掌握本岗位安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操技能；教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；安全管理人员履职尽责不到位，未能按照工作职责进行安全教育，进行经常性检查，未能及时制止和纠正违章行为。违反《安全生产法》第三、二十五、四十一、四十三条的规定。是该起事故的责任单位，建议市应急局依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以30万元的罚款。

五、事故防范和整改建议

（一）附企一炼钢修造厂。一是要强化和落实安全生产工作主体责任；二是要严格按规定对从业人员安全教育和培训，保证从业人员具备必要的的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施；三是要加强对从业人员的教育和督促严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的工作如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是要严格落实事故隐患排查治理制度，采取有效的管理措施，及时发现并排除事故隐患；五是要提高安全管理人员的能力素质，增强安全管理人员的责任心，依法履职尽责。

（二）鞍钢股份炼钢总厂，一是要认真吸取事故教训，查找对相关方安全管理方面存在的问题，并采取有效的安全管理措施，加强安全检查，认真落实安全生产工作的统一协调和管理职责；二是对两个以上生产经营单位（包括相关方）在同一作业区域内进行作业时，要按照《安全生产法》第四十五条的规定，指导、督促、检查相互间是否签订了《安全生产管理协议》，明确了各自安全生产职责和应当采取的安全措施，并指定了专职安全管理人员进行安全检查与协调，确保安全生产。