2017年6月7日下午，鞍山锅炉厂有限公司设备部电工在钢结构车间桥式起重机轨道边走道板上点检设备过程中，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、事故单位情况

鞍山锅炉厂有限公司，位于鞍山市千山区西临街16号，企业类型：有限责任公司，法定代表人时兆胜，注册资金：人民币29634万元，成立日期：2003年5月15日，经营范围：A级锅炉、A级起重机、A2级第三类低、中压容器制造、锅炉辅机、锅炉配件、工业过程自动控制产品制造、销售；机械加工；锅炉安装砌筑；锅炉产品设计及技术咨询；经营货物及技术进出口。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2017年6月7日8点上班后，鞍山锅炉厂有限公司设备部电工班班长安排电工苏廷善（男，58岁，鞍山市铁西区吴三台子村人）留守电工班值班，其他人员到重工公司安装125吨起重机。下午，苏廷善自行到钢结构车间30米跨度的桥式起重机轨道边走道板上，检查1号桥式起重机电气运行情况，当行至第五、六轨道支撑柱之间时，被运行的桥式起重机挤压致死。

（二）事故的应急救援情况

事故发生时，没有任何人发现。6月8日7点40分，苏廷善家属到工厂寻找苏廷善，全厂立即进行全区域寻找，于16时左右，发现苏廷善躺在钢结构车间30米跨度的桥式起重机轨道边走道板上，身体有挤压伤痕，立即展开施救，120急救人员到达场后，确认苏廷善已经死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

苏廷善，安全意识淡薄，在没有通知钢结构车间、没有告知桥式起重机操作人员、没有放置维修标志牌的前提下，自行到钢结构车间30米跨度的桥式起重机轨道边走道板上，检查1号桥式起重机电气运行情况，被运行的桥式起重机挤压致死，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

鞍山锅炉厂有限公司，未建立健全设备点检和设备检修的安全技术操作规程；安全生产“互保对子”不落实；对员工的安全教育培训不到位；安全生产管理工作缺失，是该起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍山锅炉厂有限公司“6·07”起重伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、苏廷善，安全意识淡薄，在没有通知钢结构车间、没有告知桥式起重机操作人员、没有放置维修标志牌的前提下，自行到钢结构车间30米跨度的桥式起重机轨道边走道板上，检查1号桥式起重机电气运行情况，被运行的桥式起重机挤压致死，导致事故发生，是该起事故的直接责任者，鉴于其在该起事故中已经死亡，不予追究其责任。

2、赵世刚，鞍山锅炉厂有限公司设备部电工班班长。对本班的人员安全教育不到位，在该起事故中负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款之规定，建议鞍山锅炉厂有限公司按本公司有关规定进行处理。

3、张洪君，鞍山锅炉厂有限公司设备部部长，对从业人员安全教育培训不到位；安全管理工作缺失，在该起事故中负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款和第四十一条之规定，建议鞍山锅炉厂有限公司按本公司有关规定进行处理。

4、姜洋，鞍山锅炉厂有限公司副经理，分管安全生产工作。未组织建立健全设备点检和设备检修的安全技术操作规程；对员工的安全教育培训不到位；安全管理工作缺失，在该起事故中负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二款之规定，建议鞍山锅炉厂有限公司按本公司有关规定进行处理。

5、时兆胜，鞍山锅炉厂有限公司经理，该公司安全生产第一责任人。未组织建立健全设备点检和设备检修的安全技术操作规程；对员工的安全教育培训不到位；安全管理工作缺失，在该起事故中负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、三款之规定，建议福鞍集团公司依据本公司有关规定进行处理；市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，处上一年年收入30%的罚款。

要求福鞍集团公司、鞍山锅炉厂有限公司，将上述事故责任人的处理结果，上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

鞍山锅炉厂有限公司，配备专兼职安全管理人员不足；未建立健全设备点检和设备检修的安全技术操作规程；对员工的安全教育培训不到位；安全生产“互保对子”不落实，安全管理工作严重缺失。是该起事故的责任单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十二、四十一条之规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以20万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

鞍山锅炉厂有限公司，应深刻吸取事故教训，立即开展安全生产大检查工作，进一步完善安全管理工作。

一是要完善安全生产管理机构，按要求配齐专兼职安全生产管理人员。尤其是向钢结构车间这样的人数多、人员工种杂、车间生产任务重和不安全因素多的车间，应按要求配备专兼职安全生产管理人员，加强车间的日常安全管理工作，确保生产安全。

二是要立即组织制定设备点检和检修的安全技术操作规程，并严格贯彻落实；要完善设备报修、点检和检修的层级审批工作制度，真正做到报修、点检和检修按层级审批，层级负责；同时，严格落实安全生产“互保对子”，真正从制度和管理上把好关口。

三是要加强从业人员的安全教育和培训等工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能，提高人员的安全生产素质；并严格落实各项规章制度和操作规程的有效实施，坚决杜绝“三违”行为发生。